Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2134449/AL (2024/0118627-6)
RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
ADVOGADO: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - PE023255
RECORRIDO: OSEAS VIEIRA DE MELO
RECORRIDO: WALTER VIEIRA DE MELO
RECORRIDO: JOSE VIEIRA DE MELO
RECORRIDO: MARIA APARECIDA VIEIRA LEMOS
RECORRIDO: WALMIR VIEIRA DE MELO
ADVOGADOS: CARLOS HENRIQUE BARBOSA DE SAMPAIO - AL001626
ARISTÊNIO DE OLIVEIRA JUCÁ SANTOS - AL003148
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. com base no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Alagoas assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DA AÇÃO, A FIM DE CONDENAR O RÉU NO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL EM DECORRÊNCIA DE NEGATIVA DE TRATAMENTO NA MODALIDADE "HOME CARE". ABUSIVIDADE. RECUSA INJUSTIFICADA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO FIXADA QUANTIA NO VALOR DE R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS). MANTIDO. PLEITO DE CONDICIONAMENTO DA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO A APRESENTAÇÃO PERIÓDICA DA SUA NECESSIDADE. ACOLHIDA. JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA RETIFICADOS DE OFÍCIO. RECURSO CONHECIDO, EM PARTE, E PARCIALMENTE PROVIDO" (e-STJ fl. 874). Os embargos de declaração opostos foram acolhidos sem efeitos infringentes (e-STJ fls. 927/933). As razões do recurso especial alegam a violação dos arts. 1.022, II, do Código de Processo Civil e 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. Sustentam que houve negativa de prestação jurisdicional e que o reembolso não pode ser integral, pois os valores foram dispendidos pela parte recorrida em rede não credenciada. Após a apresentação das contrarrazões (e-STJ fls. 1.001/1.028), o recurso foi admitido. É o relatório. DECIDO. A irresignação não merece prosperar. No tocante à negativa de prestação jurisdicional, verifica-se que o Tribunal de origem motivou adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entendeu cabível à hipótese. No caso, o Tribunal de Justiça manifestou-se expressamente quanto à limitação do reembolso quando não for possível a utilização dos serviços credenciados, conforme se verifica do seguinte trecho do acórdão: "No caso, entendo que diverso de sua argumentação, o beneficiário não pode dispor da rede credenciada ante a negativa pelo plano de saúde, a qual foi amplamente debatida na lide" (e-STJ fls. 930/931). Não há falar, portanto, em existência de omissão apenas pelo fato de o julgado recorrido ter decidido em sentido contrário à pretensão da parte. A esse respeito, os seguintes precedentes: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO (THIOTEPA). 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO CONFIGURADA. 2. FUNDAMENTO SUFICIENTE NÃO ATACADO. SÚMULA 283/STF. 3. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. 4. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282/STF E 211/STJ. 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma fundamentada, sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 2. O acórdão recorrido encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte no sentido de que, 'embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde' (REsp 1.923.107/SP, relatora ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/8/2021, DJe 16/8/2021). 3. Atentando-se aos argumentos trazidos pela recorrente e aos fundamentos adotados pela Corte estadual de que a ANVISA admite a importação do fármaco, verifica-se que estes não foram objeto de impugnação nas razões do recurso especial, e a subsistência de argumento que, por si só, mantém o acórdão recorrido torna inviável o conhecimento do apelo especial, atraindo a aplicação do enunciado n. 283 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 4. A ausência de debate acerca do conteúdo normativo dos arts. 66 da Lei n. 6.360/1976 e 10, V, da Lei n. 6.437/1976, apesar da oposição de embargos de declaração, atrai os óbices das Súmulas 282/STF e 211/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no AREsp 2.164.998/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023 - grifou-se) "AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE REGRESSO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DOS DEMANDADOS. 1. Não há se falar em negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o órgão julgador dirimiu todas as questões que lhe foram postas à apreciação, de forma clara e sem omissões, embora não tenha acolhido a pretensão da parte. 2. Rever a conclusão do Tribunal de origem com relação à responsabilidade pelo ressarcimento dos valores pagos em reclamação trabalhista demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos e a interpretação de cláusulas contratuais, providencias que encontram óbice no disposto nas Súmulas 5 e 7 do STJ. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido." (AgInt nos EDcl no AREsp 2.135.800/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023 - grifou-se) Com relação ao reembolso das despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada, oportuno transcrever os fundamentos do voto condutor do REsp nº 2.061.703/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, assim dispostos: "(...) a Segunda Seção decidiu que 'o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). E, nessas circunstâncias, tanto a Terceira quanto a Quarta Turmas entendem que 'o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde' (AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020). XVII. É importante acrescentar que a Resolução Normativa 259/2011 da ANS (atual Resolução Normativa 566/2022), que impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso, nestes termos: 'Da Garantia de Atendimento na Hipótese de Indisponibilidade ou Inexistência de Prestador no Município Pertencente à Área Geográfica de Abrangência e à Área de Atuação do Produto. Subseção I Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município. Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. Subseção II Da Inexistência de Prestador no Município Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte. Art. 6º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XVII do art. 3º. Parágrafo único. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. Art. 10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. § 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. § 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo. § 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário. § 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente. (grifou-se)'. XVIII. Ademais, no entendimento DIFIS nº 08/2017, sobre infrações envolvendo questões de reembolso, a Diretoria de Fiscalização da ANS prestou o seguinte esclarecimento: 'III.2. Do reembolso pelo descumprimento dos prazos máximos da garantia de atendimento: 26. A partir da vigência da RN nº 259/2011, as operadoras de planos de saúde passaram a ter a obrigação de oferecer cobertura assistencial a todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, para atendimento integral da cobertura prevista nos artigos 10, 10-A e 12, da Lei n° 9.656, de 1998, de acordo com a segmentação assistencial, área geográfica de abrangência e área de atuação do produto, dentro dos prazos definidos pela ANS. 27. Para garantir a assistência oferecida nos produtos, as operadoras devem formar uma rede de prestadores, seja própria ou contratada, compatível com a demanda e com a área de abrangência do plano, capaz de atender às solicitações dos beneficiários nos prazos regulamentares, respeitando o que foi contratado. 28. Contudo, há casos em que a rede prestadora da operadora não consegue realizar os atendimentos aos beneficiários nos prazos definidos no citado normativo, quando os beneficiários acabam tendo que pagar os custos do atendimento para acessá-lo. 29. Nestas hipóteses, o reembolso se dará na forma prevista na seção II.2, ou seja, a operadora deverá reembolsar o beneficiário integralmente, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, os custos do atendimento, inclusive as despesas com transporte. 30. Ressalta-se que, nos casos em que o produto, o qual o beneficiário estiver vinculado, preveja a opção de acesso a livre escolha de prestadores, observar-se-á, conforme o caso, o disposto na seção III.1 deste entendimento: a. Se o contrato contiver os requisitos elencados no item 22 da seção III.1, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente, conforme §1°, do art. 9° da RN n° 259/2011; b. Se o contrato não contiver os requisitos elencados no item 22 da seção III.1, o reembolso será integral e realizado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação, inclusive as despesas de transporte, conforme §2°, do art. 9° da RN n° 259/2011. IV.3. Reembolso de procedimento, de cobertura obrigatória, em contratos que não preveem livre escolha ' Exemplo: Beneficiário entra em contato com a agência reclamando falta de atendimento/prestadores. Relata que teve que fazer cirurgia urgente de apendicite em clínica particular. Diz que entrou, previamente, em contato com a operadora e esta não disponibilizou um prestador para realizar o atendimento no prazo da RN 259. Agora a operadora está negando o reembolso. Verifica-se que se trata de plano que não prevê livre escolha. Configura-se infração ao art. 77, RN nº 124/06 – demanda de natureza assistencial' 37. Caso a operadora não disponibilize o prestador para realização do procedimento, bem como não realize o reembolso na forma prevista no artigo 9º da RN nº 259/2011 [atual art. 10 da Resolução normativa 566/2022], a infração caracterizada será a prevista no artigo. 77 da RN nº 124/06 [atual art. 101 da Resolução Normativa 489/2022], por se tratar de negativa de cobertura, e a demanda deverá ser classificada como demanda assistencial. 38. Ressalte-se que neste tipo de contrato, caso o beneficiário opte por livre escolha de uma equipe médica, não haverá obrigação de reembolso por parte da operadora, inclusive em relação aos honorários do médico anestesista ou instrumentador, exceto nos casos em que ficar comprovada a solicitação destes profissionais pelo beneficiário à operadora e esta não os tenha disponibilizado'. Conclui-se, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, que a regra é a prestação do serviço de assistência à saúde pela rede própria ou credenciada da operadora; o reembolso, quando devido, é, geralmente, limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados e, apenas excepcionalmente, é devido o reembolso integral das despesas efetuadas pelo beneficiário com seu tratamento de saúde. Nessa toada, aliás, a Terceira Turma fez a distinção entre as hipóteses, ao julgar o REsp 2.043.003/SP (julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023, nestes termos: 'Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS'. No mesmo sentido: REsp 1.990.471/DF, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023; REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1/12/2020. (...) É dizer, só terá a obrigação de reembolsar integralmente se a sua rede prestadora não realizar os atendimentos nos prazos definidos pela ANS, forçando-o a pagar os custos do atendimento para acessá-lo" (grifou-se). No ponto, o aresto atacado assim se pronunciou: "(...) o beneficiário não pode dispor da rede credenciada ante a negativa pelo plano de saúde, a qual foi amplamente debatida na lide. Além disso, a urgência restou claramente demonstrada na hipótese vez que a prescrição médica indica necessidade de cuidados técnicos em tempo integral, conforme registrado nos atestados médicos (...) (...) Portanto, diante da negativa administrativa ao tratamento, o que impôs o custeio particular, até que sobreveio seu restabelecimento por força de determinação judicial (fls. 173/177 e 185/186), deve o Autor ser restituído integralmente pelo prejuízo suportado com o gasto do tratamento" (e-STJ fls. 930/931). O posicionamento do aresto recorrido está em consonância com o atual entendimento da Terceira Turma desta Corte Superior, em julgado análogo ao presente caso, no qual entende que havendo omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena da operadora incorrer em infração de natureza assistencial. A propósito: "RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que 'a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento'. 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários" (REsp 1.990.471/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). No mesmo sentido já havia se consolidado o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, conforme se depreende do seguinte precedente: "EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos." (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) Ademais, a alteração do acórdão para afirmar que não se tratava de caso de urgência demandaria o reexame de matéria fático-probatória, inviável no recurso especial. Ante o exposto, conheço em parte do recurso especial para, nessa parte, negar-lhe provimento. Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, os quais devem ser majorados para o patamar de 15% (quinze por cento) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observado o benefício da gratuidade da justiça, se for o caso. Publique-se. Intimem-se. Relator
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA