Procedimento Comum Cível 5459393-80.2021.8.09.0051 - STJ

Procedimento Comum Cível 5459393-80.2021.8.09.0051 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2558613/GO (2024/0030751-5) RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS AGRAVANTE: CAMILA CIBIN ZAMBONI ADVOGADO: BRUNO DAMAS ALBUQUERQUE - GO023928N AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL ADVOGADO: RODRIGO DE SA QUEIROGA - DF016625 DECISÃO Cuida-se de agravo interposto por CAMILA CIBIN ZAMBONI contra decisão que obstou a subida de recurso especial. Extrai-se dos autos que a agravante interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE GOIÁS cuja ementa guarda os seguintes termos (fl. 410): EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATORIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM DIABETES MELLITUS TIPO 1. INSULINA E APARELHO DE MONITORAMENTO DE GLICOSE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. NÃO OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. ÔNUS SUCUMBENCIAL INVERTIDO. PROVIMENTO. I. Nos moldes do entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. (Aglnt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro Ricardo Villas B Ôas Cueva, Segunda Seção, D Je de 9/12/2022). II. Por força da jurisprudência da corte infraconstitucional e da normativa do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, os planos de saúde não estão obrigados ao fornecimento de aparelhos para monitoramento de glicose e medicamentos de administração domiciliar para paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1. APELO CONHECIDO E PROVIDO. Ô NUS SUCUMBENCIAL INVERTIDO. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 437-444). No recurso especial, CAMILA CIBIN ZAMBONI alega que o acórdão contrariou as disposições contidas no art. 10,§ 13° da Lei 9.565/98. Aduz que "[...] no julgamento do recurso de apelação pela ínclita 11' Câmara Cível rechaçou totalmente a aplicação do dispositivo acrescido à Lei n. 9.656/1998 no ano de 2022, merecendo a reforma total do acórdão debatido, aplicando-se ao presente caso a disposição do art. 10, § 13, inciso I da lei retromencionada." (fl. 457) Foram oferecidas contrarrazões ao recurso especial (fls. 731-753). Sobreveio o juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls. 758-761), o que ensejou a interposição do presente agravo. Apresentada contraminuta do agravo (fls. 782-804). É, no essencial, o relatório. Atendidos os pressupostos de admissibilidade do agravo, passo ao exame do recurso especial. Cuida-se de decidir se é dever do plano de saúde custear sistema de monitoramento contínuo de glicose em tempo real (leitor e sensor FreeStyleLibre), indicado à autora em razão de diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1. Sobre o tema, no julgamento do Recurso Especial n. 2.130.518/SP, ocorrido em 12/11/2024, cuja relatoria é da ministra Nancy Andrighi, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento segundo o qual inexiste embasamento legal para a exclusão de custeio do tratamento com sistema de infusão contínua de insulina e seus insumos. Assentou ainda que, tendo em vista o referido tratamento não constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), configura-se imprescindível a análise, em cada caso, dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção desta Corte no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) e pela Lei 14.454/2022. Cito, por oportuno, a ementa desse julgado: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. CLASSIFICAÇÃO PELA ANVISA E CONITEC COMO PRODUTO PARA SAÚDE. TRATAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. PARÂMETROS OBSERVADOS. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 12/10/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/11/2023 e concluso ao gabinete em 22/03/2024. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), indicado para beneficiária menor portadora de diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependente). 3. Infere-se das notas técnicas apresentadas recentemente pelo NatJus Nacional que as evidências sobre a eficácia e segurança do sistema de infusão contínua de insulina levam em conta as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, as quais elencam, dentre as vantagens do seu uso: (i) a flexibilidade, porquanto permite a administração da insulina segundo a necessidade do indivíduo e sem a exigência de injeções repetidas; (ii) a redução dos episódios de hipoglicemias em geral, principalmente as severas; e (iii) a melhora do controle glicêmico. 4. O Conitec e a Anvisa classificam o sistema de infusão contínua de insulina como “produto para saúde”; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar. 5. Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar. 6. A análise quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022) ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333/AM (julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 7. Neste recurso, o cenário delineado pelo Tribunal de origem revela o preenchimento dos parâmetros exigidos para a cobertura de tratamento não elencado no rol da ANS. 8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (grifos acrescentados). A Segunda Seção, ao julgar o EREsp n. 1.889.704/SP e o EREsp n. 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No caso em análise, não há elementos incontroversos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que o tratamento enquadra-se nos critérios de superação da taxatividade. Assim, considerando que o teor da Súmula n. 7 do STJ impede esta Corte de reexaminar fatos e provas, é necessário o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada de acordo com os parâmetros estabelecidos pela mais recente jurisprudência do STJ sobre o tema. Ante o exposto e à luz do decidido no Recurso Especial n. 2.130.518/SP, conheço do recurso especial e dou parcial provimento para determinar o retorno dos autos à Corte de origem, a fim de que julgue a apelação conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP e e pela Lei n. 14.454/2022. Publique-se. Intimem-se. Relator HUMBERTO MARTINS

19/02/2025, 00:00

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Autos Conclusos

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Certidão Expedida

Término da Suspensão do Processo

Despacho -> Suspensão ou Sobrestamento

Decorrido Prazo

Decorrido Prazo

Intimação Efetivada

Intimação Efetivada

Intimação Expedida

Intimação Expedida

Decisão -> Outras Decisões

Autos Conclusos

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Decorrido Prazo

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