Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2195857/SP (2025/0036325-4)
RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
RECORRENTE: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS: RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA - SP306529
STEFANY MURARO FELIZARDO - SP481683
RECORRIDO: JOAO PEDRO DONATO DE ASSIS
ADVOGADO: DEBORA LUBKE CARNEIRO - SP325588
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, fundamentado no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: "Ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela - Plano de saúde - Sentença de improcedência - Insurgência da parte autora - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese - Negativa de cobertura ou limitação das sessões que se mostra abusiva - Súmula 102 desta C. Corte de Justiça - Dever de observar a boa-fé objetiva do plano de saúde - Cláusula genérica de exclusão de procedimentos não previstos como obrigatórios pela ANS - Relação administrativa que não pode afastar tratamento recomendado para doença com cobertura contratual - Verificação do equilíbrio do contrato - Reembolso Na hipótese de inexistência de profissionais especializados junto à rede credenciada, o reembolso deverá ser efetuado de forma integral - Sentença reformada - Recurso provido. Dá-se provimento ao recurso" (e-STJ fl. 422). Por decisão monocrática, foi determinado o retorno dos autos para o julgamento do feito nos termos da atuação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, restando o novo acórdão assim ementado: "Ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela - Plano de saúde - Autor portador de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade e Ansiedade generalizada - Necessidade de tratamento psicopedagógico especializado no modelo DIR/FLOORTIME - Sentença de improcedência reformada em acórdão proferido por esta C. Turma Julgadora - Reapreciação determinada pelo E. STJ, a fim de que a apelação seja julgada conforme os critérios estabelecidos nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP - Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS Preenchimento dos requisitos previstos no inciso do § 13 do art. 10 da Lei n° 9.656/98, alterada pela Lei n° 14.454/22 - Comprovação da eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente, com base na evidência científica - Recurso reapreciado, com manutenção do provimento ao recurso de apelação. Dá-se provimento ao recurso" (e-STJ fl. 781). Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ fls. 885/890). Nas razões recursais (e-STJ fls. 798/811), o recorrente aponta, além da divergência jurisprudencial, violação do artigo 10, I e § 4º, e 35-F da Lei nº 9.656/1998; 51, IV e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor e 422 do Código Civil. Aduz que a observância da Lei nº 9.656/1998 e das Resoluções Normativas da ANS é obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, e que a amplitude das coberturas é definida pela ANS, de modo que o Tribunal de origem, ao determinar que deve prevalecer a indicação do médico assistente, mesmo sem superioridade técnica entre os tratamentos, contrariou as normas vigentes. Afirma que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo. Sustenta que o contrato firmado entre as partes, de forma clara e expressa, consignou que os procedimentos deveriam se dar em conformidade com a lei de regência. Assevera que o Tribunal local divergiu da interpretação dada pelo Superior Tribunal de Justiça, especialmente quanto à aplicação e estabelecimento do rol mínimo obrigatório de cobertura, visto que o STJ teria estabelecido a taxatividade do Rol da ANS, enquanto o acórdão recorrido teria adotado uma interpretação contrária, considerando o rol como exemplificativo. Ao final, requer o provimento do recurso. Após a apresentação das contrarrazões (e-STJ fls. 897/908), o recurso foi admitido na origem. É o relatório. DECIDO. O recurso não merece prosperar. De início, no tocante aos artigos 51, IV, § 1º, do CDC e 422 do Código Civil, observa-se que referidos dispositivos legais não foram objeto de debate pelas instâncias ordinárias, sequer constaram nos aclaratórios que foram opostos. De fato, para que se configure o prequestionamento, é necessário que a Corte local se pronuncie especificamente a respeito da matéria articulada pela parte, emitindo juízo de valor em relação aos dispositivos legais indicados e examinando a sua aplicação, ou não, ao caso concreto. Por esse motivo, ausente o requisito do prequestionamento, incide o disposto na Súmula nº 282 do STF: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada". No mais, consta dos autos que o recorrido "(...) é portador de distúrbio da atividade e da atenção e ansiedade generalizada e que lhe foi indicado a realização de psicoterapia com método DIR FLOORTIME" (e-STJ fl. 354). A discussão gira em torno da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou se taxativo. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior chegou à conclusão de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Nesse contexto, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação de casos concretos: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." No caso, em novo exame da causa, o acórdão recorrido entendeu que o procedimento indicado ao recorrido se enquadra nos critérios de superação da taxatividade, não tendo a recorrente demonstrado a existência de outro procedimento eficaz incorporado ao rol da ANS, de modo que se aplica ao caso a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça. Eis a letra do acórdão: "(...) Desta forma, a cobertura do tratamento psicopedagógico especializado no modelo DIR/FLOORTIME atende aos requisitos previstos no artigo 10, § 13, inciso I, da Lei 9.656/98, tendo em vista que restou suficientemente comprovada a eficácia do tratamento requerido, com base na evidência científica. (...) Nesse sentido, a despeito de a conclusão ter sido desfavorável ao referido método (fls. 348/352), o núcleo consultivo expressamente reconheceu a existência de evidências científicas, ressaltando apenas que a literatura científica não mostra superioridade (ou inferioridade) do método solicitado sobre outros métodos de reabilitação” (fls. 351). (...) De outro lado, a requerida não indicou, com fundamento científico, tratamento substituto igualmente eficaz e seguro já incorporado ao rol da ANS, capaz de atender às peculiaridades do quadro clínico do requerente, tendo a médica assistente consignado que o paciente já realiza tratamento medicamentoso adjuvante, bem como que essas terapias devem ter início imediato, pois adiá-las representa riscos psíquicos e sociais, considerando que o paciente já apresenta alterações e prejuízos decorrentes desses diagnósticos” (fls. 25)" (e-STJ fls. 785/786 e 789). Logo, a revisão do julgado para entender de modo diverso esbarra no óbice da Súmula nº 7/STJ. A propósito: "AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. REABILITAÇÃO NEUROMOTORA, NEUROLÓGICA E RESPIRATÓRIA. PACIENTE COM TETRAPLEGIA PÓS-CIRÚRGICA. SÚMULA N. 7. (...) 2. Na hipótese, o acórdão consignou que há farta documentação que comprova que houve indicação médica expressa para realização dos tratamentos pleiteados pela autora. Sendo assim, há elementos incontroversos no acórdão estadual que demonstram, nesta instância especial, que os tratamentos indicados estão enquadrados nos critérios de superação da taxatividade. 3. A alteração das conclusões a que chegaram as instâncias ordinárias demandaria o reexame do acervo fático-probatório dos autos, inviável em sede de recurso especial em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ. (...) Agravo interno improvido." (AgInt no REsp n. 2.018.757/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 22/5/2024.) Ante o exposto, não conheço do recurso especial. Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, os quais devem ser majorados para o patamar de 15% (quinze por cento) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observado o benefício da gratuidade da justiça, se for o caso. Publique-se. Intimem-se. Relator
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA