Procedimento Comum Cível 0701825-41.2020.8.07.0009 - STJ

Procedimento Comum Cível 0701825-41.2020.8.07.0009 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2537811/DF (2023/0413741-1) RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS AGRAVANTE: SAMIR FERREIRA CABRAL REPRESENTADO POR: ADRIANA FERREIRA DO ESPIRITO SANTO AGRAVANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DO DISTRITO FEDERAL AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL ADVOGADO: RODRIGO DE SA QUEIROGA - DF016625 DECISÃO Cuida-se de agravo interposto por SAMIR FERREIRA CABRAL e DEFENSORIA PÚBLICA DO DISTRITO FEDERAL contra decisão que obstou a subida de recurso especial. Extrai-se dos autos que a parte agravante interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS cuja ementa guarda os seguintes termos (fls. 563-564): RECURSO DE APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RELATÓRIO MÉDICO. EXOMA COMPLETO. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTENTE. OITIVA NATJUS OUEXPEDIÇÃO DE OFÍCIO PARA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDESUPLEMENTAR - ANS. INEXISTÊNCIA DE NULIDADE. ROL DA ANS. EXCLUSÃO EXPRESSA. COBERTURA FACULTATIVA. RECURSOPROVIDO. 1. Mostra-se desnecessária a oitiva do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário - NATJUS ou a emissão de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para comprovar a necessidade de tratamento, se apresentado laudo médico atualizado, emitido pelo médico assistente do autor e o embate entre as partes for eminentemente técnico e de interpretação do rol da ANS. 1.1O julgamento da lide sem a realização de diligências desnecessárias privilegia os Princípios da Celeridade e da Eficiência. 2. Os planos de saúde administrados no modelo de autogestão operam em plano fechado, inexistindo a oferta de produto no mercado, um dos elementos fundamentais para a caracterização do serviço de consumo. Nesse sentido, o Enunciado número 608, sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, definiu que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvos os administrados por entidades de autogestão. 3; O Sequenciamento completo de todos os éxons do Genoma Humano (Exoma) é exame expressamente excluído do Anexo II da Resolução Normativa nº 465 da ANS que prevê as Diretrizes de Utilização para cobertura de procedimentos na Saúde Suplementar no item 110. 4. O exame solicitado foi incorporado ao SUS, por intermédio da Portaria nº 18 de 27/03/2019, todavia os planos de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre no Sistema Único de Saúde (SUS). (Acórdão 1315719,07020670620208070007, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ªTurma Cível, data de julgamento: 10/2/2021, publicado no DJE:18/2/2021.). Inviável, pois, a sua exigência contratual. 5. Recurso conhecido e provido. Sem embargos de declaração. No recurso especial, SAMIR FERREIRA CABRAL alega que o acórdão estadual contrariou as disposições contidas no art. 10, §§ 4º, 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998, Foram oferecidas contrarrazões ao recurso especial (fls. 598-602). Sobreveio o juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls. 615-616), o que ensejou a interposição do presente agravo. Apresentada contraminuta do agravo (fls. 637-653). Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pelo conhecimento do agravo para, no mérito, dar parcial provimento ao recurso especial, de maneira que o Tribunal de origem possa reanalisar o feito a partir das diretrizes traçadas nos citados precedentes oriundos da Segunda Seção do STJ (fls. 670-674). É, no essencial, o relatório. Cinge-se a controvérsia a definir se há dever de cobertura, pelo plano de saúde recorrente, do exame de exoma completo. Não se desconhece o entendimento firmado pela Quarta Turma, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.733.013/PR (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 20/2/2020), acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS. Contudo, o voto condutor do mencionado julgamento ressalva a possibilidade, em situações excepcionais, reconhecidas em decisão fundamentada, de ser possível que o Juízo determine o fornecimento de cobertura considerada imprescindível. Posteriormente, a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022), reafirmou o entendimento acima delineado, fixando as seguintes premissas, que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Em seguida, foi editada a Lei n. 14.454/2022, que dispôs sobre a alteração da Lei n. 9.656/1998, a fim de prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, observando que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprir pelo menos uma das condicionantes previstas na lei. Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei n. 9.656/1998, in verbis: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Nesse contexto, é possível concluir que tanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde quanto a jurisprudência do STJ admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso. Na hipótese dos autos, contudo, consta do acórdão recorrido o seguinte (fls. 567-569): O tema proposto perpassa discussões relativas ao direito à saúde, o qual é constitucionalmente assegurado (artigo 196 da Constituição Federal), sob pena de afronta ao princípio basilar da Carta da República que é a Dignidade da Pessoa Humana (artigo 1º, III, da Constituição Federal). Consoante prescrição médica, o paciente necessita realizar o exame denominado “EXOMA COMPLETO - INCLUSIVE COM ANÁLISE DE DNA MITOCONDRIAL” (ID 41737222). Apesar da gravidade do quadro narrado, entendo que a operadora de plano de saúde, neste caso em específico, não está obrigada a realizar o exame proposto. Isso porque se trata de cobertura expressamente excluída do Anexo II da Resolução Normativa nº 465 da ANS que prevê as Diretrizes de Utilização para cobertura de procedimentos na Saúde Suplementar. O item 110 dispõe: [...] Não se trata, pois, de omissão no rol, mas de cobertura expressamente excluída, sendo opcional o seu oferecimento pelo plano de saúde. [...] Assim, a tese firmada foi no sentido de ser taxativo o rol da ANS, não havendo obrigação para cobertura de exame expressamente afastado do aludido rol, como as técnicas de pesquisa em painel para análise molecular de DNA. Não há, portanto, elementos incontroversos no acórdão estadual que possam demonstrar se a hipótese dos autos se enquadra ou não às exceções referidas. Em razão do óbice da Súmula n. 7/STJ, que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório dos autos e da indispensabilidade de determinada prova para a resolução da demanda, e considerando os limites do efeito devolutivo deste recurso especial, necessário se faz, assim, o retorno dos autos ao Tribunal de origem, de modo a permitir o reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção de outras provas, a fim de que se realize novo julgamento da apelação com a aplicação da tese firmada pela Segunda Seção. Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso especial para determinar o retorno dos autos à Corte de origem, a fim de que julgue a apelação conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP Publique-se. Intimem-se. Relator HUMBERTO MARTINS

24/02/2025, 00:00

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Partes do Processo(13)

Processo Desarquivado

Juntada de Petição de manifestação da defensoria pública

Arquivado Definitivamente

Juntada de Petição de manifestação da defensoria pública

Juntada de Petição de petição

Juntada de Petição de manifestação do mpdft

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/10/2025

Publicado Certidão em 14/10/2025.

Publicado Certidão em 13/10/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/10/2025

Juntada de certidão

Recebidos os autos

Remetidos os autos da Contadoria ao 2ª Vara Cível de Samambaia.

Remetidos os Autos (em diligência) para Núcleo Permanente de Cálculos de Custas Judiciais e de Multas Criminais

Expedição de Outros documentos.

Todas as movimentações(73)