Procedimento Comum Cível 1017131-70.2020.8.26.0001 - STJ

Procedimento Comum Cível 1017131-70.2020.8.26.0001 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 1985157/SP (2022/0039096-9) RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI RECORRENTE: ASSOCIAÇÃO DE BENEFICÊNCIA E FILANTROPIA SÃO CRISTÓVÃO ADVOGADOS: EDY GONÇALVES PEREIRA - SP167404 ELENICE RODRIGUES DE ARAGÃO LIMA - SP328950 RECORRIDO: EVANDRO RODRIGUES MENDONÇA ADVOGADOS: CAIO CESAR RAMIRO DA SILVA - SP399296 JOÃO MARCOS DINIZ JUNQUEIRA - SP439851 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fl. 495): APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Recurso da operadora de plano de saúde contra sentença de procedência para confirmar tutela antecipada consistente na obrigação de autorizar e arcar com os custos médico-hospitalares para o procedimento de cirurgia “videolaparoscopica robô-assistida”. Paciente diagnosticado com adenocarcinoma de próstata. Indicação do tratamento por médico assistente, enaltecendo as vantagens do procedimento com menor risco de infecção, sangramento e menor tempo de internação. Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, e na ausência de previsão no rol da ANS. Abusividade. Havendo cobertura contratual para a patologia, o tratamento deve ser fornecido, sob pena de inadimplemento e ofensa a boa-fé. Compete apenas ao profissional responsável prescrever o tratamento mais adequado ao paciente, sendo irrelevante a presença ou não no rol da ANS. Súmula 102 do tjsp. Precedentes do STJ. Sentença confirmada. Honorários majorados para R$ 1.500,00, nos termos do art. 85, §11, CPC. Recurso não provido. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente aponta violação do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/98; art. 4º, III, da Lei n. 9.961/20. Sustenta que não tem a obrigação de fornecer o procedimento solicitado pelo recorrido, uma vez que não consta do rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época dos fatos. Não foram apresentadas contrarrazões. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Na origem, o autor propôs ação de obrigação de fazer objetivando a cobertura do procedimento prescrito pelo médico assistente, denominado "cirurgia videolaparoscópica robô-assistida". A sentença julgou procedente o pedido, compelindo a ré ao custeio do tratamento prescrito ao autor. Interposta apelação pela ré, o Tribunal de origem negou provimento ao recurso. Irresignada, a ré interpôs o presente recurso especial. Em que pesem as alegações da parte recorrente, não merece reforma o acórdão recorrido. O Tribunal de origem, ao analisar a controvérsia, consignou que foi abusiva a recusa de cobertura do procedimento para tratamento do câncer de próstata que acometia o autor, com base nos seguintes fundamentos (fls. 496-499): A ré recusou-se a promover a cobertura da cirurgia prescrita ao autor, alegando ausência de cobertura contratual, uma vez que referido procedimento não se encontra no rol da ANS. Ocorre que a recusa não encontra fundamento legal, vez que fere a boa-fé objetiva, princípio norteador das relações contratuais. Isso porque, no momento da contratação, a fornecedora acena com a perspectiva de dar cobertura aos tratamentos necessários ao paciente, inclusive os mais modernos, atraindo o consumidor, que, no entanto, se vê desamparado quando efetivamente necessita do tratamento. Irrelevante a ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. A jurisprudência tem se firmado no sentido de que o rol é meramente exemplificativo, sendo que a falta de previsão não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimentos/ medicamentos necessários ao tratamento de moléstias cobertas. [...] Não se olvida que o regramento das coberturas e planos de saúde é realizado por meio da edição de resoluções emitidas pela ANS, mas a listagem de procedimentos serve de referência básica às operadoras de plano de saúde, não sendo de enumeração taxativa, vez que a atualização da legislação pertinente não é capaz de acompanhar a mesma velocidade do avanço da medicina. Portanto, a recusa fundada nestes argumentos é abusiva, nos termos da Súmula 102 deste Tribunal: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Portanto, é cediço que plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui o procedimento. Por sua vez, a apelante, cinge-se a furtar o cumprimento da obrigação, sem apresentar qualquer alternativa igualmente eficaz para o tratamento. Por outro lado, o médico a fls. 17 enumerou os benefícios do uso do método robótico sobre o tradicional, já que provoca menor sangramento, menos trauma cirúrgico, menor dor e tempo de permanência hospitalar e melhor recuperação. Sendo que, diante do cenário atual de superlotação em hospitais, decorrente do avanço da pandemia de COVID-19, os últimos benefícios devem ser sopesados já que se recomenda menor período de internação evitando contágio por outras doenças. A justificativa dada pela apelante para considerar o tratamento, excluído da cobertura, não foi voltada à inconsistência do método, do ponto de vista médico-científico, mas à circunstância de que a técnica mais moderna não seria imprescindível ao tratamento. E nesse sentido, acerca da abusividade da negativa de cobertura, o c. STJ já se posicionou afirmando que: “sendo certo que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor da ação, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicado pelo médico que assiste o paciente, nos termos da consolidada jurisprudência deste Tribunal sobre o tema". Diante destes argumentos, a sentença merece ser confirmada, com a ressalva de que a cirurgia já foi realizada em 13/10/2020 (fls. 395/402). Verifica-se que, ao garantir à parte autora o direito ao procedimento requerido, o acórdão recorrido decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte no sentido de que, em se tratando de procedimento para o tratamento de câncer, independentemente da natureza do rol da ANS, as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da autarquia. Nesse sentido, confiram-se os seguintes julgados: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL DEFICIENTE. SÚMULA N. 284/STF. CITAÇÃO DE ARTIGOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. CIRURGIA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é deficiente a fundamentação recursal que alega ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, de forma genérica, sem apontar claramente os supostos vícios de fundamentação existentes no aresto impugnado. Precedentes. 2. É "impossível o conhecimento do recurso pela alínea 'a', já que citação de passagem de artigos de lei não é suficiente para caracterizar e demonstrar a contrariedade a lei federal, posto ser impossível identificar se o foram citados meramente a título argumentativo ou invocados como núcleo do recurso especial interposto" (REsp n. 1.853.462/GO, Relator Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 24/11/2020, DJe 4/12/2020), o que ocorreu. 3. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ). 4. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes. 5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes. 5.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da cirurgia integrante do tratamento de câncer da parte agravada (prostatectomia robótica), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 6. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 7. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes. 7.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ. 8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (AgInt no REsp n. 2.108.528/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). 2. No âmbito do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento (posteriormente ratificado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704) de que o rol de procedimento da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 3 É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.960.863/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) Dessa forma, estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência deste Tribunal, incide no caso, a Súmula 83/STJ. Em face do exposto, nego provimento ao recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. Intimem-se. Relator MARIA ISABEL GALLOTTI

24/02/2025, 00:00

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