Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 1938270/SP (2021/0146439-8)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
RECORRENTE: FUNDACAO CESP
ADVOGADO: FRANCO MAURO RUSSO BRUGIONI - SP173624
RECORRIDO: VICENTE DE PAULO NOVAIS
ADVOGADOS: JOÃO FRANCISCO RAPOSO SOARES - SP221390
LUCAS VINICIUS SALOME - SP228372
DANIEL MACHADO PIUVEZAM - SP374411
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fl. 419): Apelação Cível - Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais - Sentença de procedência parcial - Apelo da ré - Negativa de cobertura do medicamento Imbruvica (Ibrutinibe) - Medicamento registrado e aprovado na ANVISA como eficaz para tratamento de leucemia linfocítica crônica (LLC), doença que acomete o autor - Alegação de exclusão contratual, por não estar o medicamento inserido nas diretrizes de utilização da ANS - Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada - Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente - Aplicação das Súmulas nº 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo - Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento - Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina - Dever de custeio do tratamento, conforme prescrição médica. Nega-se provimento ao recurso. Opostos embargos de declaração, foram rejeitados. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente aponta violação do art. 10, II, § 3º, da Lei n. 9.656/98; art. 422 do Código Civil; bem como divergência jurisprudencial. Sustenta que "O equívoco do Egrégio Tribunal a quo ao manter a condenação se deu pelo fato de não levar em consideração que a negativa do plano de saúde foi baseada em cláusula contratual vigente e plenamente válida na época dos fatos". Alega que a Corte estadual não teria levado em consideração que se trata de um plano de saúde gerido sob o sistema de autogestão, portanto, devem receber tratamento diferenciado. Argumenta que, apesar do medicamento constar do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não está enquadrado dentro das Diretrizes de Utilização (DUT), uma vez que está previsto seu uso somente para os casos em que o paciente recebeu, no mínimo, um tratamento anterior. Não foram apresentadas contrarrazões. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Na origem, o autor propôs ação de obrigação de fazer objetivando a cobertura de tratamento com o medicamento IBRUTINIBE (IMBRUVICA), haja vista o diagnóstico de Leucemia Linfóide Crônica (câncer). A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a ré a custear o tratamento do autor, negando apenas o pedido de indenização por danos morais. Interposta apelação pela ré, o Tribunal de origem negou provimento ao recurso, mantendo a sentença proferida. Irresignada, a ré interpôs o presente recurso especial. O Tribunal de origem, ao analisar a controvérsia, consignou ter sido abusiva a negativa de cobertura do medicamento - Ibrutinibe - para tratamento do câncer que acomete o autor, ora recorrido, com base nos seguintes fundamentos (fls. 421-429): Em relação à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, cumpre esclarecer que, em que pese a ré ser uma entidade de autogestão sem finalidade lucrativa, motivo pelo qual não se aplicam ao caso em exame as disposições do Código de Defesa do Consumidor, em face do teor da Súmula nº 608 do Egrégio Tribunal de Justiça, que afasta a aplicação do referido diploma legal a lides que versem sobre contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, como a Fundação Cesp, é de rigor o julgamento conforme as regras de interpretação dos contratos por adesão, devendo a ré agir de acordo com a boa-fé objetiva, respeitando o dever de informação clara e precisa e a função social do contrato. Incontroverso nos autos que o autor que o autor foi diagnosticado com leucemia linfoide crônica LLC, sendo que a necessidade do tratamento com o medicamento Imbruvica restou devidamente comprovada pelo relatório médico de fls. 09. De início, ressalta-se que o medicamento Imbruvica é registrado na ANVISA e tem indicação específica para tratamento de leucemia linfocítica crônica (LLC), o que afasta qualquer alegação de ser o medicamento experimental ou ineficaz para o tratamento da patologia que acomete o autor. Tem-se, assim, que o tratamento pretendido pelo autor consiste em técnica mais avançada, visando ao aumento da qualidade de vida no presente e da expectativa de vida no futuro. Em tese, reduz as complicações, preserva a saúde do paciente e, em última análise, reduz a final o custo do tratamento pela ausência de complicações e exigência de novas intervenções sempre com a cobertura proporcionada pela ré. Diante do exposto, não pode prevalecer a negativa da ré de custear o tratamento recomendado por médico especialista, ainda que se trate de medicamento não abrangido pelo contrato por não estar inserido nas diretrizes de utilização da ANS, uma vez que o rol de procedimentos da agência reguladora não pode ser considerado taxativo. Se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também o é, incluídas as inovações da medicina, até porque norma da ANS, agência reguladora, não pode criar, extinguir ou modificar direito. [...] Ademais, às operadoras de plano de saúde compete estabelecer quais as doenças cobertas pelo plano, observada a cobertura mínima obrigatória, e não o melhor tratamento indicado para cada patologia, competência esta do profissional que assiste ao paciente o qual, não apenas possuiu o conhecimento técnico especializado, mas, também, analisa a gravidade da doença, as particularidades de cada paciente e a forma como ele responde ao tratamento. [...] Verifica-se, assim, ser abusiva a negativa de cobertura, deixando o segurado em situação de desvantagem, o que fere os princípios da boa fé e da função social do contrato, e, aliás, o próprio fim do contrato. Note-se que, ao garantir ao autor o direito ao tratamento com o medicamento Ibrutinibe, o acórdão recorrido decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte no sentido de que, em se tratando de medicamentos orais para o tratamento de câncer, independentemente da natureza taxativa do rol da ANS, as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura dos fármacos, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da autarquia. Nesse sentido, confiram-se os seguintes julgados: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. USO OFF LABEL. RECUSA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label. 3. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.195.403/MG, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). 2. No âmbito do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento (posteriormente ratificado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704) de que o rol de procedimento da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 3 É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.960.863/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) Assim, estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência deste Tribunal, incide, no caso, o óbice da Súmula 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea "a" quanto àqueles fundamentados pela alínea "c" art. 105, III, da Constituição Federal. Em face do exposto, nego provimento ao recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI