Procedimento Comum Cível 0714214-82.2020.8.07.0001 - STJ

Procedimento Comum Cível 0714214-82.2020.8.07.0001 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2718573/DF (2024/0300945-5) RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO AGRAVANTE: KETLEY SANTOS DE SOUSA ADVOGADO: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - SP361873 AGRAVADO: UNIMED VALE DO ACO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADOS: NEY JOSE CAMPOS - MG044243 DANIEL CAMPOS MARTINS - MG119786 DECISÃO Trata-se de agravo interposto por KETLEY SANTOS DE SOUSA contra decisão de inadmissibilidade do recurso especial apresentado em desafio a acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL Ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais Negativa de cobertura – Autora, menor, diagnosticada com transtorno de déficit de atenção e ansiedade generalizada Tratamento multidisciplinar Sentença de procedência Recurso da operadora de saúde Conhecimento em parte Cumprimento da obrigação que constitui fundamento estranho ao recurso de apelação Danos morais Não configuração Valor das astreintes que podem ser revisados a qualquer tempo Manutenção da quantia fixada em sentença Recurso da autora Pedido de majoração da indenização fixada Descabimento Afastamento da condenação RECURSO DO RÉU CONHECIDO EM PARTE E, NA PARTE CONHECIDA, PROVIDO RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO." Nas razões do recurso especial, para agravante alegou violação dos arts. 186 e 927 do CC; e 6º, VI, do CDC, defendendo o cabimento da indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura de cirurgias reparadoras pós cirurgia bariátrica, por configurarem situações traumáticas e desgastantes, que fugiu da esfera do mero aborrecimento, na medida em que o excesso de pele causou desconforto e constrangimento, com severo abalo psicológico e afastamento social. Contrarrazões apresentadas às fls. 501-510 (e-STJ). É o relatório. Decido. Conforme a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de plano de saúde consistente em negativa indevida de cobertura somente é capaz de gerar danos morais nas hipóteses em que houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Nesse sentido: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA. REEMBOLSO. DANO MORAL AFASTADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. 2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não ficou demonstrado no caso dos autos. 3. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial." (AgInt no AREsp n. 1.982.261/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 14/11/2022, DJe de 24/11/2022.) "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, fundada na negativa de custeio do tratamento médico prescrito. 2. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 3. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 4. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido." (AgInt no AREsp 1563886/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 1º/04/2020) "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. 2. No caso dos autos, a Corte de origem concluiu pelo afastamento do dano moral, tendo em vista a ausência de demonstração de que a negativa injustificada ao procedimento cirúrgico gerou situação tormentosa para a demandante, tampouco o risco de agravamento da doença. 3. A alteração das premissas fáticas delineadas pelo acórdão recorrido demandaria a reanálise do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível em sede de recurso especial, a atrair a incidência da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Agravo interno não provido." (AgInt no AREsp 1296451/SC, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019) No caso dos autos, o Tribunal de origem não analisou a efetiva ocorrência de agravamento da situação da saúde e/ou abalo psicológico à parte autora, ora recorrente, mas apenas apontou ser justificável a conduta da operadora do plano em negar a cobertura da cirurgia plástica reparadora pós bariátrica, com base na interpretação de sua função meramente estética anteriormente à fixação da tese para o Tema 1.069 dos Recursos Repetitivos (e-STJ, fl. 439): "Concretamente, deve ser observado ter a negativa do plano de saúde se baseado na apreensão de que as cirurgias plásticas indicadas pelo médico assistente da autora/recorrida teriam natureza estética, não sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelas seguradoras de saúde, conforme previsão expressa constante no contrato entabulado entre as partes, bem como na normativa posta no art. 10, II, da Lei n. n. 9.656/98. Após interpretação sistemática das normas aplicáveis ao caso, bem como considerando o recente entendimento firmado pela Corte Superior em precedente vinculante (Tema 1069), entendeu esta Relatoria pela obrigação da apelante em custear os procedimentos cirúrgico recomendado à autora/recorrida. Dessa forma, no caso vertente, não se deve considerar ter havido recusa injustificada do plano de saúde, mas, sim, equivocada interpretação das normas contratuais e legais que determinam os procedimentos médicos a serem obrigatoriamente disponibilizados aos beneficiários, sendo incabível se falar, por conseguinte, em ato ilícito apto a gerar abalo moral indenizável." Entretanto, a sentença concluiu pela existência de abalo psicológico oriundo de problemas e limitações físicas que o excesso de pele ocasionou (e-STJ, fl. 238): "No que se referem aos danos morais, entendo que estão presentes no caso concreto. A conduta da ré, consistente na negativa de autorização, restou devidamente comprovada nos autos. A autora comprovou, por meio de laudos médicos, a necessidade da cirurgia e, por meio de fotos, que, após a cirurgia bariátrica e grande perda de peso, passou a conviver com grande excesso de pele em várias partes do corpo, condição bastante limitativa ao seu bem estar, a um bom convívio social e afetivo, bem como à própria higiene da autora. O relatório psicológico de ID 63166200 apresenta problemas da autora quanto à não aceitação da sua imagem, problemas no casamento, ansiedade e isolamento social. A negativa da ré, portanto, agravou esse quadro psicológico já frágil pelo qual passava a autora, gerando mais angústia e aflição na consumidora, restando caracterizado o abalo da sua dignidade enquanto pessoa humana. Presentes a conduta, o dano e o nexo causal, a condenação da ré na reparação por danos morais é devida." Além disso, no julgamento do paradigma do Tema 1.069 dos Recursos Repetitivos (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.), mesmo na ocasião do estabelecimento da tese sobre o caráter reparador da cirurgia plástica reparadora pós cirurgia bariátrica, houve o reconhecimento do dever de indenizar pelos danos morais mediante afastamento da existência de dúvida razoável de interpretação, sem que tenha sido determinada modulação temporal: "No caso dos autos, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, como se extrai do acórdão recorrido, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais." Desse modo, constata-se a evidente divergência entre o acórdão recorrido e a jurisprudência desta Corte acerca da existência de dúvida razoável de interpretação contratual a justificar a inexistência danos morais, sendo necessário o exame do efetivo agravamento da saúde da parte e/ou abalo psicológico pela negativa de cobertura. Todavia, é inviável o reconhecimento da configuração dos danos morais diretamente nesta instância, por implicar reexame fático-probatório a revisão dos fatos delineados no acórdão recorrido e na sentença, nos termos da Súmula 7/STJ, devendo os autos retornarem ao Tribunal de origem para reanálise. Diante do exposto, conheço do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial, determinando ao Tribunal de origem o reexame da efetiva ocorrência de agravamento da situação de saúde e/ou abalo psicológico à parte autora, em decorrência da negativa de cobertura da cirurgia plástica reparadora, observando a inaplicabilidade da interpretação razoável do contrato como excludente no caso dos autos. Publique-se. Relator RAUL ARAÚJO

02/01/2025, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para 2º Grau

Expedição de Certidão.

Juntada de Petição de contrarrazões

Publicado Decisão em 29/01/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/01/2026

Publicado Decisão em 28/01/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/01/2026

Recebidos os autos

Outras decisões

Conclusos para decisão para Juiz(a) ANA LETICIA MARTINS SANTINI

Juntada de Petição de apelação

Recebidos os autos

Embargos de declaração não acolhidos

Conclusos para decisão para Juiz(a) ANA LETICIA MARTINS SANTINI

Recebidos os autos

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