Procedimento Comum Cível 0513656-37.2015.8.19.0001 - STJ

Procedimento Comum Cível 0513656-37.2015.8.19.0001 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2238403/RJ (2022/0342726-1) RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. ADVOGADOS: JULIANA MARIA DE ANDRADE BHERING CABRAL PALHARES - RJ120077 KAROLINE NARCISA BARRETO DE PINHO - RJ221516 AGRAVADO: CARLOS ANTÔNIO MOTA DE SOARES TRAPA ADVOGADO: DIEGO GABRIEL TRAPA - RJ131082 DECISÃO Trata-se de agravo contra decisão que negou seguimento a recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fl. 514): APELAÇÃO. CIRURGIA DE TRANSPLANTE DE FÍGADO CUJA COBERTURA FOI NEGADA PELO PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO MORAL. SENTENÇA QUE JULGA PROCEDENTE O PEDIDO, CONFIRMANDO A TUTELA ANTECIPADA E FIXANDO O DANO MORAL EM R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS). IRRESIGNAÇÃO RECURSAL APRESENTADA POR AMBAS AS PARTES. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO QUE DEVE SER MANTIDA. CONJUNTO PROBATÓRIO DOS AUTOS QUE CONFIRMA A NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA COM URGÊNCIA, DIANTE DA GRAVIDADE DA DOENÇA QUE ACOMETE O CONSUMIDOR. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE QUE SE MOSTROU ABUSIVA. A AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS COM COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA ANS NÃO TEM O CONDÃO DE INVIABILIZAR O TRATAMENTO, DIANTE DO FATO QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE JURISPRUDENCIAL DO STJ A BALIZAR O ENTENDIMENTO. LEI DE PLANOS DE SAÚDE E RESOLUÇÕES DA ANS QUE DEVEM SER INTERPRETADAS DE FORMA A NÃO AFASTAR OU REDUZIR A PROTEÇÃO AO CONSUMIDOR, GARANTIDA PELA LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA (CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR). TRANSTORNO E APREENSÃO SOFRIDA PELO PACIENTE QUE CONSEGUIU PROSSEGUIR COM O TRATAMENTO APENAS POR FORÇA DA TUTELA DE URGÊNCIA OBTIDA NA PRESENTE AÇÃO E EM SEDE DE PLANTÃO JUDICIÁRIO. INCONTESTÁVEL OCORRÊNCIA DE DANO MORAL. VERBA REPARATÓRIA QUE DEVE SER FIXADA EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). VALOR QUE SE MOSTRA ADEQUADO E EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. PRIMEIRO RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Opostos embargos de declaração, foram rejeitados. Nas razões do recurso especial, a parte agravante aponta violação dos arts. 1.022, II, do Código de Processo Civil; arts. 51, § 1º, IV, e 54, §§ 3º e 4º, do Código de Defesa do Consumidor; art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/98; art. 4º, III, da Lei n. 9.961/00; e arts. 186, 188, I, 421; 421-A e 927 do Código Civil. Sustenta que não possui obrigação de custear o procedimento de transplante de fígado requerido, por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e este ser taxativo. Alega que é fato incontroverso nos autos a existência de cláusula que veda o procedimento pretendido pelo recorrido e não há que se falar em abusividade, considerando que se encontra de acordo com a Lei dos Planos de Saúde. Por fim, defende que devem ser afastados os danos morais por não poderem ser presumidos e por haver uma discussão plausível sobre o contrato, uma vez que a negativa de cobertura foi amparada nele. Contrarrazões apresentadas às fls. 582-591. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Inicialmente, com relação à suposta ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, verifico que não existe omissão ou ausência de fundamentação na apreciação das questões suscitadas. O pronunciamento acerca dos fatos controvertidos encontra-se objetivamente fixado nas razões do acórdão recorrido. Verifica-se que o ator tem diagnóstico de cirrose hepática e carcinoma hepatocelular, com necessidade de realização de um transplante hepático. Na origem, o autor propôs ação de obrigação de fazer objetivando que a ré autorizasse de imediato sua internação, disponibilizando os materiais necessários e realizando os procedimentos descritos na solicitação médica, considerando sua aproximação do topo da lista do Ministério da Saúde para transplante de fígado. Ainda, postulou pelo pagamento de indenização por danos morais devido à negativa de cobertura. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a antecipação de tutela que deferiu o custeio do tratamento prescrito ao autor, além de condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$7.000,00. Interposta apelação por ambas as partes, o Tribunal de origem negou o recurso da ré e deu parcial provimento ao do autor, majorando o valor da indenização por danos morais para R$10.000,00. Irresignada, a ré interpôs recurso especial, não admitido pelo Tribunal de origem, o que ensejou a interposição do presente agravo. Em que pesem as alegações da parte recorrente, não merece reforma o acórdão recorrido. O Tribunal de origem, ao analisar a controvérsia, consignou que foi abusiva a recusa de cobertura dos procedimentos para a realização do transplante do requerido (fls. 519-524): O autor necessitou se submeter a transplante de fígado, em virtude do diagnóstico de cirrose hepática e carcinoma hepatocelular, sendo que, em razão de estar no topo da lista de espera do cadastro técnico do Ministério da Saúde, precisava obter autorização imediata do réu para internação e respectiva cirurgia. Entretanto, conforme bem apontou o magistrado em sua sentença, “mesmo se tratando de caso de urgência, que deve ser atendido de imediato, conforme art. 3º, XIV da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, a ré negou a internação com a demora na resposta, implicando numa velada recusa de atendimento”. Rejeita-se a argumentação recursal da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A deduzida no sentido de que, “de acordo com o rol de procedimentos da ANS, se verifica que a Apelante NÃO POSSUI OBRIGAÇÃO EM CUSTEAR O PROCEDIMENTO DE TRANSPLANTE DE FÍGADO REQUERIDO PELO APELADO, POR NÃO ESTAR PREVISTO NO ALUDIDO ROL”. Ora, a recusa de cobertura com base nessa tese não se coaduna com a natureza dos direitos envolvidos e com normas do ordenamento jurídico que regem o tema. Com efeito, a conduta do plano de saúde fere as expectativas do consumidor de ter a prestação do serviço em consonância com a preservação da sua saúde, em verdadeira afronta ao princípio da boa-fé objetiva e à função social do contrato, conforme art. 421 do CCB/02. O fato de o tratamento não estar listado no rol de procedimento com cobertura obrigatória que é previsto nas normas administrativas da Agência Nacional de Saúde Complementar - ANS, por si só, não tem o condão de inviabilizar a cirurgia e demais tratamentos relacionados ao indispensável transplante que o paciente necessitava realizar para preservar a sua vida. Ademais, o rol não tem caráter limitativo, ao contrário do que tenta defende o 1º recorrente. A jurisprudência do STJ é assente no sentido da abusividade da negativa de custeio do procedimento cirúrgico de transplante de fígado se consta do plano de saúde a cobertura para tratamento da doença que acomete o segurado. Verifica-se que o acórdão recorrido decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte no sentido de que, em se tratando de procedimento para o tratamento de câncer, independentemente da natureza do rol da ANS, as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do procedimento de prostatectomia radical robótica para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. Precedentes. 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos. 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.136.426/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024.) Sobre o tema, especificamente em relação ao transplante de fígado, a jurisprudência tem se manifestado no sentido de que "é obrigatório o custeio do transplante de fígado, pois considera-se abusiva a recusa de cobertura, pelo plano de saúde, de procedimentos necessários à manutenção da vida e da integridade física do segurado" (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.094.600/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024). Dessa forma, estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência deste Tribunal, incide no caso, a Súmula 83/STJ. Em relação à indenização por danos morais, tanto o Tribunal estadual quanto o Juízo de primeiro grau, soberanos na análise da prova dos autos, reconheceram que ficou configurada a ocorrência de danos morais, nos seguintes termos (fl. 522): Por outro lado, também se confirma o acerto da condenação no tocante ao pagamento de indenização a título de dano moral, pois é certo que a recusa de atendimento causou ao consumidor grande aflição e abalo psicológico. O autor passou por momentos de grande angústia ao se deparar com a demora injustificável de autorização pelo plano de saúde, justamente quando mais necessitava de atendimento médico. Assim, é certo que o consumidor sofreu com a frustração de ver se esvair as suas mais justas e legítimas expectativas de poder contar com a segurança dos serviços do plano de saúde que vinha pagando regularmente. Portanto, é claro que o fato repercutiu de forma grave na esfera psicológica do demandante. Ressalte-se o risco a que foi exposto o paciente pela demora na realização do transplante hepático diante da espera de realização do protocolo interno do plano de saúde de avaliação para autorização do custeio do pedido médico. Portanto, diante da postura inflexível e indiferente do plano de saúde, o autor precisou buscar uma solução judicial, percorrendo os corredores da Justiça para afastar a abusividade imposta pelo réu, tendo apenas conseguido realizar o procedimento por força da tutela de urgência deferida no presente feito, em sede de plantão judicial. Observa-se que a jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que "a recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade" (AgInt no REsp n. 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 30/9/2022). O Tribunal de origem, no entantoi, consignou expressamente que no caso em análise ficou caracterizado este dano. Assim, alterar a conclusão do acórdão recorrido demandaria reexame de fatos e provas dos autos, providência vedada em recurso especial, ante o teor da Súmula 7/STJ. Em face do exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. Intimem-se. Relator MARIA ISABEL GALLOTTI

25/02/2025, 00:00

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Ato ordinatório praticado

Juntada de petição

Conclusão

Embargos de Declaração Não-acolhidos

Ato ordinatório praticado

Juntada de petição

Extinta a execução ou o cumprimento da sentença

Conclusão

Ato ordinatório praticado

Juntada de petição

Juntada de petição

Juntada de petição

Ato ordinatório praticado

Ato ordinatório praticado

Conclusão

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