Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2170762/SP (2024/0351331-7)
RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO
RECORRENTE: IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIO CLARO
ADVOGADOS: OLMIRO FERREIRA DA SILVA - SP116972
MAURA DE LIMA SILVA E SILVA - SP155668
RECORRIDO: N T M
REPRESENTADO POR: L C DE A M
ADVOGADO: GABRIELA CARDOSO GUERRA FERREIRA - SP283526
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIO CLARO com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (e-STJ, fls. 348): "APELAÇÃO CÍVEL Plano de saúde Ação de obrigação de fazer Negativa de cobertura Fornecimento de órtese craniana Sentença de procedência Recurso da ré Preliminar arguida pela apelada Rejeição Ausência de violação ao princípio da dialeticidade Mérito Descabimento Negativa indevida de cobertura Órtese craniana substituta de ato cirúrgico, com resultados equivalentes Ausência de demonstração de tratamento equivalente ou alternativo pela operadora de saúde – Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça que apontam para a abusividade da negativa do tratamento com órtese craniana Cobertura devida - Sentença mantida RECURSO DESPROVIDO. Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ, fls. 452-455). Em suas razões recursais (e-STJ, fls. 258-281), a parte recorrente alega, ofensa aos arts. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 e divergência jurisprudencial. Sustenta, em síntese, que "o pedido do Recorrido era de custear órtese craniana para corrigir plagiocefalia moderada (CID-10:Q67.3 – fls. 349) não vinculada a ato cirúrgico", afirmando que "o art. 10, VII da Lei 9.656/98, o art. 17, Parágrafo Único, VII da RN 465 da ANS e a cláusula 9.1 do contrato entre as partes ostentam limitações legais, normativas e contratuais, devidamente validadas e em uso em todo Brasil" e que não têm obrigação de cobertura da ortese não vinculada a ato cirúrgico. É o relatório. Decido. Quanto à questão de fundo, o Tribunal de origem manifestou-se nos seguintes termos (e-STJ, fls. 349-351): "Trata-se de apelação contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, determinando o custeio integral da órtese craniana prescrita ao autor, foi diagnosticado com “plagiocefalia moderada (CID: Q67.3)”. A respeito da obrigatoriedade de tratamento com órtese craniana em casos assemelhados de pacientes diagnosticados com braquicefalia e plagiocefalia o Colendo Superior Tribunal de Justiça já decidiu: (...) Ainda, não se pode olvidar que a entrada em vigor da Lei Federal nº 14.454/22, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, trouxe consigo a previsão de que os procedimentos não previstos pelo rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar devem ser autorizados pela operadora de saúde, desde que haja comprovação científica e existam recomendações de órgãos técnicos de renome nacional. Ora, evidente que a órtese craniana prescrita ao autor é substituta indiscutivelmente menos gravosa à neurocirurgia de remodelação craniana, cirurgia esta, aliás, que é prevista expressamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Ainda assim, observados os critérios legais, observo que o laudo médico acostado aos autos às p. 35/38, por si só, menciona diversas fontes científicas acerca da eficácia da órtese craniana indicada ao paciente, além já ter sido demonstrada a validade do tratamento, à luz da medicina baseada em evidências, em diversos outros casos análogos, conforme se extrai das notas técnicas nº 109026 e 50716 NATJUS/CNJ." O acórdão recorrido está em consonância com o entendimento desta Corte Superior, no sentido de que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp n. 1.893.445/SP, relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023).: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. SÚMULA 83/STJ. ÔNUS PROBATÓRIO E LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma fundamentada, sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 2. Conforme entendimento desta Corte Superior, "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp n. 1.893.445/SP, relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). Incidência da Súmula 83/STJ. 3. O conhecimento do recurso especial exige que a tese recursal e o conteúdo normativo apontado como violado tenham sido objeto de efetivo pronunciamento por parte do Tribunal de origem, o que não ocorreu na presente hipótese (Súmulas n. 282 e 356/STF). Também não é o caso de se considerar a ocorrência do prequestionamento implícito. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.500.948/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 23/5/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ÓRTESE (CAPACETE) INDICADO PARA DAR ASSIMETRIA CRANIANA A CRIANÇA COM PAGLIOCEFALIA POSICIONAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. 1. O cerne da controvérsia é analisar a legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para o tratame nto de plagiocefalia posicional, não ligada a ato cirúrgico, mas cuja utilização poderá prevenir a realização de cirurgia futura em virtude da correção da deformidade. 2. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, a interpretação literal pretendida pela recorrente, no caso, levaria a resultado extremamente danoso à criança, visto que esperar a consolidação e o agravamento da deformidade levaria à necessidade de uma futura de cirurgia, bastante delicada, para o menor. 3. Acolher a interpretação pretendida pelo recorrente iria de encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde. 5. Como esclarece a Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.731.762/GO, "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia". Precedentes. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.970.062/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) Assim, revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, do procedimento cirúrgico ou da internação hospitalar. Dessa forma, incide a Súmula 83/STJ. Ante o exposto, nos termos do art. 255, § 4º, II, do RISTJ, nego provimento ao recurso especial. Com supedâneo no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios devidos de 15% para 17% sobre o valor atualizado da causa, observada a justiça gratuita conferida à parte recorrente. Publique-se. Relator
RAUL ARAÚJO