Procedimento Comum Cível 1016006-45.2021.8.26.0482 - STJ

Procedimento Comum Cível 1016006-45.2021.8.26.0482 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2581443/SP (2024/0070009-3) RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI AGRAVANTE: UNIMED DE PRES PRUDENTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADOS: RENATA SALVATO CALANCA - SP226248 VICTOR EMMANUEL TEODORO FERREIRA - SP275811 VICTOR FLÁVIO MARTINEZ FRANCO - SP226776 RAFAEL SCALON PACAGNELLA - SP357424 VICTOR MARIN SILVA - SP352050 LUCIANE GRIGOLETTO GUARIZI - SP358950 ISABELE VAZ VOLTARELI - SP450464 AGRAVADO: PRISCILA MEGDA CABRAL IZAIAS ADVOGADO: LARA CRISTILLE LEIKO DAMNO GALINDO - SP354881 DECISÃO Trata-se de agravo contra decisão que negou seguimento a recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fl. 511): Plano de saúde. Obrigação de fazer. Ressarcimento de danos materiais e morais. Autora diagnosticada com câncer de mama e metástase óssea. Pretensão de autorização para realizar o procedimento denominado cifoplastia. Solicitação negada pela operadora do plano de saúde. Sentença de parcial procedência. Recurso da requerida. Alegação de que o tratamento não estaria elencado no rol da ANS que não basta para a negativa da cobertura pretendida. Hipótese em que cabe ao médico, e não ao plano de saúde, prescrever o tratamento mais adequado à paciente. Indenização por danos materiais devida. Sentença mantida. Recurso não provido. Nas razões do recurso especial, a parte agravante aponta violação dos arts. 10, § 4º, da Lei n. 9.9656/98; bem como divergência jurisprudencial. Sustenta que não houve conduta abusiva ao negar cobertura ao procedimento cifoplastia, uma vez que não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Alega que o rol da ANS é taxativo, não sendo as operadoras de planos de saúde obrigadas a cobrir procedimentos que não constam dele. Contrarrazões apresentadas às fls. 585-589. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Na origem, a autora propôs ação de obrigação de fazer, que posteriormente foi convertida em ação de ressarcimento de dano material, objetivando o ressarcimento de procedimento de urgência denominado cifoplastia, realizado para tratamento de câncer de mama com metástase. A sentença julgou procedente o pedido, compelindo a ré ao pagamento, a título de verba indenizatória por lesão de cunho patrimonial, do montante pecuniário de R$48.600,00. Interposta apelação pela ré, o Tribunal de origem manteve a sentença na íntegra. Irresignada, a ré interpôs recurso especial, não admitido pelo Tribunal de origem, o que ensejou a interposição do presente agravo. Em que pesem as alegações da parte recorrente, não merece reforma o acórdão recorrido. O Tribunal de origem, ao analisar a controvérsia, consignou que foi abusiva a recusa de cobertura do procedimento para tratamento do câncer de mama que acometia a autora, com base nos seguintes fundamentos (fls. 513-516): A autora requereu a realização de procedimento e fornecimento do kit para cifoplastia bilateral e cimento para cifoplastia, em razão do tratamento realizado para câncer de mama com metástase, com indicação médica, tendo sido negada a cobertura pela apelada, pois não previsto no rol da ANS. A matéria devolvida a esse Tribunal refere-se à indenização por danos materiais. Há entendimento consolidado nas Súmulas 95, 96 e 102 do E. TJ/SP no sentido de que as operadoras de contratos do tipo Plano de Saúde, ou Seguro de Saúde, não têm o direito de questionar de maneira injustificada as prescrições médicas e os pedidos de realização de exames médicos. Nesse sentido, "o direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua" (STJ - Resp n° 735.168-RJ - DJU 26.03.2008), isto é, as negativas perpetradas pelos seguros de saúde não podem inviabilizar ou tornar inócua a essência da avença, que é a preservação e continuidade da vida e da saúde. [...] Não pode prevalecer a recusa da apelante, sob a alegação de que o procedimento/exame não está previsto no rol de cobertura da ANS, porquanto compete ao médico indicar o tratamento mais adequado e eficiente ao seu paciente. Havendo cobertura para a patologia, o tratamento deve ser fornecido. [...] Com efeito, a recusa de custeio revela-se abusiva, pois a cláusula restritiva em questão ofende o princípio da razoabilidade, caracterizando, assim, a abusividade descrita pelo art. 51, IV e §1º do CDC e 424 do CC, por instituir uma desvantagem exagerada ao consumidor que aderiu ao contrato de plano de saúde que é de adesão. Acrescenta-se ainda que há ofensa à boa-fé e a equidade, não cabendo ao plano de saúde a escolha dos tratamentos, exames e medicamentos necessários na busca da cura de doença coberta pelo plano de saúde. Não subsiste a alegação de que o contrato alcança apenas aquilo que a ANS prevê, tendo em vista que as resoluções das agências reguladoras, como a ANS, por exemplo, não podem se sobrepor a lei vigente, em especial ao Código de Defesa do Consumidor, este aplicável aos contratos de seguro saúde. O art. 10 da Lei nº 9.656/98 não deve ser interpretado, por força das regras igualmente aplicáveis de defesa do consumidor, na forma pretendida pela operadora, como se constituísse teto de cobertura, quando na realidade sua função é proteger o consumidor quanto ao mínimo que os contratos devem assegurar em termos de atendimento. A circunstância de determinado tratamento não constar momentaneamente no rol da ANS não significa que sua natureza seja de tratamento “experimental”, bem podendo haver certo descompasso temporal na atualização da referida legislação por entraves burocráticos [...] Compulsando os autos, verifica-se que a apelada teve gastos com a realização do procedimento, não comportando reforma a r sentença que condenou a apelante ao ressarcimento dos danos materiais, devidamente comprovados nos autos, fls.60/63. Verifica-se que, ao garantir à parte autora o direito ao ressarcimento de procedimento de urgência realizado, o acórdão recorrido decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte no sentido de que, em se tratando de procedimento para o tratamento de câncer, independentemente da natureza do rol da ANS, as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da autarquia. Nesse sentido, confiram-se os seguintes julgados: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO EVIDENCIADO. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABLAÇÃO POR MICRO-ONDAS. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Na hipótese, o Tribunal de Justiça concluiu pela ausência de cerceamento do direito de defesa, consignando que "o conjunto probatório carreado nos autos era suficiente para a formação do convencimento da Magistrada sentenciante, que dispunha de elementos suficientes a formar sua convicção, sendo desnecessária a realização de prova técnica". A pretensão de modificar o entendimento firmado, quanto ao cerceamento do direito de defesa, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3. No caso, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 6. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente para o tratamento do câncer que acomete o segurado. 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.076.263/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). 2. No âmbito do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento (posteriormente ratificado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704) de que o rol de procedimento da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 3 É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.960.863/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) Dessa forma, estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência deste Tribunal, incide, no caso, a Súmula 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea "a" quanto àqueles fundamentados pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal. Em face do exposto, nego provimento ao agravo. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. Intimem-se. Relator MARIA ISABEL GALLOTTI

27/02/2025, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Expedição de Certidão.

Suspensão do Prazo

Expedição de Certidão.

Execução/Cumprimento de Sentença Iniciada (o)

Expedição de Certidão.

Execução/Cumprimento de Sentença Iniciada (o)

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Expedição de Certidão.

Proferido Despacho de Mero Expediente

Conclusos para despacho

Conclusos para despacho

Recebidos os Autos do Tribunal de Justiça

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