Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2018856/SP (2022/0250562-8)
RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO
RECORRENTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.
ADVOGADOS: PAULO ROBERTO VIGNA - SP173477
VITOR CAMARGO OLIVEIRA SANTOS - SP378377
RECORRIDO: P G M P
REPRESENTADO POR: A P G M
ADVOGADO: MARCO ANTONIO DE SOUZA - SP447410
DECISÃO Trata-se de agravo em face de decisão que inadmitiu recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A., com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ-SP), assim ementado: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência, para o fim de condenar a requerida ao fornecimento dos tratamentos indicados ao autor, portador de Transtorno Desafiador de Oposição (TOD), pelo método Padovan, nos termos do relatório médico, mais pagamento por danos morais, no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais). Inconformismo. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Cabe ao juiz, de ofício ou a requerimento das partes, determinar a produção de outras provas ou julgar antecipadamente a lide, decisão que não viola o princípio constitucional da ampla defesa e do contraditório. Plano de saúde que pode definir quais doenças serão cobertas, mas não a forma de tratamento, tendo prevalência a prescrição médica. Aplicação da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Agência reguladora que não pode limitar a cobertura de forma a tornar inócuo o tratamento do paciente. Dever da operadora em fornecer tratamento integral. Danos morais, contudo, incabíveis. Ausência de ofensa aos direitos da personalidade ou à honra do contratante. Sentença parcialmente reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO apenas para afastar os danos morais. Nas razões do recurso especial, sustenta-se a ocorrência de dissídio jurisprudencial, bem como de afronta aos arts. 369 e 370 do Código de Processo Civil, aos arts. 104, 422 e 436 do Código Civil, ao art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998 e ao art. 4º, II e III, da Lei 9.961/2000, ao argumento, em apertada síntese, de que as restrições aplicadas encontram respaldo nas normas que regulamentam a matéria, considerando-se a taxatividade do rol de procedimentos da ANS. É o relatório. Decido. Cinge-se a pretensão recursal à verificação do dever de cobertura de tratamento médico de acordo com o método PADOVAN, pelo plano de saúde, à paciente diagnosticado com transtorno desafiador de oposição TOD (CID F90) e transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID 10 F80). No caso, as instâncias ordinárias entenderam pelo dever de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico que assiste o beneficiário. Leia-se, a propósito, o seguinte trecho do v. acórdão: "No caso em tela, o julgador a quo entendeu por bem julgar a lide no estado em que se encontrava, sob o argumento de que a ré não questiona o diagnóstico médico do autor, mas tão somente a técnica do tratamento prescrita. Ressalta que “o perito que seria nomeado pelo Juízo poderia apenas e tão somente atestar a patologia, nunca indicando qual a técnica e o tratamento a ser indicado, até porque ele não o acompanharia no tratamento.” (fls. 395), o que, como mencionado, lhe é permitido. Com efeito, forçoso reconhecer que a produção de prova pericial, que pretendia discutir a pertinência do método de tratamento prescrito ao autor, era mesmo desnecessária, especialmente porque cabe ao médico, e não à operadora de saúde, direcionar e escolher as melhores terapias ao paciente. Assim, formada a convicção do i. magistrado sentenciante pelo conjunto probatório existente, não há que se falar em nulidade. No mérito, melhor sorte não socorre a recorrente, à exceção do ponto em que condenada à indenização por danos morais. Vejamos. Trata-se, à evidência, de relação jurídica que envolve a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “Aplica- se o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Há de se convir, portanto, que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor da parte hipossuficiente, visando o estabelecimento do equilíbrio contratual. Ressalte-se que a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o plano de saúde pode definir quais doenças serão cobertas, mas não a forma de tratamento, prevalecendo a prescrição médica. A questão se encontra inclusive sumulada neste E. Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça: (...) Como visto, o menor Pedro é portador de transtorno devidamente coberto pelo plano, tendo-lhe sido prescrito, por profissional médico qualificado, tratamento pelo método Padovan. Não há, portanto, como se dar guarida à tese desenvolvida pela requerida no sentido de que não possuiu qualquer responsabilidade no custeio das referidas terapias. De fato, frágil a recusa da apelante, que se dá sob a alegação de que o tratamento estaria excluído do contrato por não estar previsto no rol da ANS, o que vai de encontro ao espírito da já mencionada Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Aliás, agência reguladora não pode limitar a cobertura de forma a tornar inócuo o tratamento do paciente. Ora, se a doença/transtorno é coberta pelo contrato, por óbvio que todo o tratamento necessário também o é, incluída aí as inovações da medicina, sendo nula cláusula contratual que estabeleça exclusão de tratamento por não estar previsto no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS para o transtorno que acomete o pequeno. Saliente-se, aliás, que não se está a falar de tratamentos “alternativos” ou experimentais, mas, antes, de método terapêutico específico à reabilitação do menor, o que foi esclarecido pela própria ANS na consulta de fls. 358/359. (...) De outra parte, conquanto esta Relatoria tenha conhecimento do julgamento do REsp 1.733.013/PR, que decidiu pela taxatividade do rol da ANS, foi ele proferido pela 4ª Turma do C. STJ e não em sede de recurso repetitivo, não havendo que se falar, portanto, em vinculação de tal decisão à hipótese dos autos." Irresignada, a operadora do plano de saúde interpôs recurso especial, sob o fundamento de que não está obrigada a custear o procedimento, porque não consta no rol da ANS. Sobre o tema, sobreveio a edição da Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que dispôs sobre a alteração da Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, consignando que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprir pelo menos uma das condicionantes previstas na lei. Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, in verbis: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso. Na hipótese vertente, no entanto, ao determinar a cobertura dos procedimentos, o eg. Tribunal de origem não analisou a questão de fundo sob o enfoque dos critérios técnicos previstos no § 13º da referida Lei, mas somente no entendimento de que qualquer negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento não previsto no rol da ANS é abusiva, o que não se coaduna com a jurisprudência desta Corte ou com as alterações trazidas na Lei 14.454/2022. Assim, é imperioso o retorno dos autos para o Eg. Tribunal de Justiça, para que se pronuncie acerca das questões fáticas imprescindíveis ao deslinde da controvérsia, em especial, quanto ao preenchimento dos requisitos necessários para a cobertura do tratamento pleiteado. Ante o exposto, conheço do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial, determinando-se o retorno dos autos às instâncias ordinárias, a fim de que examine a questão à luz das disposições legais sobre a matéria. Publique-se. Relator
RAUL ARAÚJO