Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2651107/PE (2024/0186117-4)
RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO
AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
ADVOGADO: THIAGO PESSOA ROCHA - PE029650
AGRAVADO: N DE F M
REPRESENTADO POR: A DE F G
ADVOGADOS: ANDRÉ GUSTAVO CORRÊA AZEVEDO - PE015618
RENATO LUIZ FERREIRA DOWSLEY DE MORAIS - PE032516
LEVI DA CUNHA PEDROSA FILHO - PE019982
TATIANA DE MORAIS ARAUJO GUIMARÃES - PE032553
DECISÃO Trata-se de agravo em face de decisão que inadmitiu recurso especial interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco (TJ-PE), assim ementado: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. OPERADORA DE SERVIÇO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE REPARAÇÃO POR DANO MORAL. PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO COM ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RAZOABILIDADE DO VALOR ARBITRADO NA INSTÂNCIA INFERIOR. 1. A operadora de serviço de saúde não pode excluir a assistência contratada sob o argumento de que a opção terapêutica por esse ou aquele procedimento, esse ou aquele material, nacional ou importado, não seria a melhor indicação médica. Essa interferência não lhe cabe. Quando muito, a operadora de plano de saúde pode, com base em dados sérios, voltados ao caso concreto do paciente e objetivamente posto sob a responsabilidade técnica dos seus prepostos, insurgir-se contra a opção terapêutica, advogando que a prescrição médica não tem o apoio manifesto da comunidade científica ou põe em risco à saúde do consumidor. Não é a hipótese dos autos. 2. É ilegítima a recusa de cobertura em razão de o procedimento solicitado não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), na medida em que este rol estabelece apenas a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, sendo, como assentado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, meramente exemplificativo. 3. A negativa abusiva de cobertura contratual de tratamento médico a paciente portador paralisia cerebral é suficiente para agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já se acham acometidos o paciente e seus familiares próximos, caracterizando o dano moral. 5. A indenização em face do dano moral tem caráter ressarcitório e punitivo-pedagógico. De um lado, visa reparar, ainda que de forma paliativa, a angústia experimentada pelo lesado. De outro, objetiva impulsionar o ofensor a cercar-se de novos cuidados a fim de não mais incidir em condutas ilícitas da mesma natureza, vale dizer, visa impedir a repetição de fatos idênticos ou assemelhados. 6. O arbitramento da indenização por dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais), considerando as peculiaridades do caso em concreto, atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 7. Apelação a que se nega provimento. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, além de dissídio jurisprudencial, ofensa ao art. 10, § 4º, da Lei n. 9656/98. Sustenta, em síntese, que não pode ser obrigada a custear tratamento indicado pelo médico assistente que não possui correspondência no rol da ANS. É o relatório. Decido. Cinge-se a pretensão recursal à verificação do dever de cobertura de tratamento médico de sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT,), pelo plano de saúde, à paciente diagnosticado com paralisia cerebral do tipo hemiparético espático CID 10-G80.. No caso, as instâncias ordinárias entenderam pelo dever de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico que assiste o beneficiário. Leia-se, a propósito, o seguinte trecho do v. acórdão: "Nos termos do art. 10, parágrafo único, da Resolução 428/2010 da ANS, “Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas, estão obrigatoriamente cobertos”. Assegurada a cobertura para a patologia mental, a técnica médica que se destina a curá-la ou controlá-la, por decorrência lógica e jurídica, deve ser igualmente coberta, ressalvadas as excludentes contratuais fundadas em permissivo legal. Não se olvide que a operadora de serviço de saúde não pode excluir a assistência contratada sob o argumento de que a opção terapêutica por esse ou aquele procedimento, esse ou aquele material, nacional ou importado, não seria a melhor indicação médica. Essa interferência não lhe cabe. (...) Quando muito, a operadora de serviço de saúde pode, com base em dados sérios, voltados ao caso concreto do paciente e objetivamente posto sob a responsabilidade técnica dos seus prepostos, insurgir-se contra a opção terapêutica, advogando que a prescrição médica não tem o apoio manifesto da comunidade científica ou põe em risco à saúde do consumidor. Não é a hipótese dos autos. Demais disso, não merece prosperar o argumento aduzido aqui e ali pelas operadoras de planos de saúde, de que é legítima a recusa de cobertura em razão de o procedimento solicitado não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É que o rol constante das resoluções normativas da ANS estabelece apenas a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, sendo, como assentado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, meramente exemplificativo." Irresignada, a operadora do plano de saúde interpôs recurso especial, sob o fundamento de que não está obrigada a custear o procedimento, porque não consta no rol da ANS. Sobre o tema, sobreveio a edição da Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que dispôs sobre a alteração da Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, consignando que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprir pelo menos uma das condicionantes previstas na lei. Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, in verbis: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso. Na hipótese vertente, no entanto, ao determinar a cobertura dos procedimentos, o eg. Tribunal de origem não analisou a questão de fundo sob o enfoque dos critérios técnicos previstos no § 13º da referida Lei, mas somente no entendimento de que qualquer negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento não previsto no rol da ANS é abusiva, o que não se coaduna com a jurisprudência desta Corte ou com as alterações trazidas na Lei 14.454/2022. Assim, é imperioso o retorno dos autos para o Eg. Tribunal de Justiça, para que se pronuncie acerca das questões fáticas imprescindíveis ao deslinde da controvérsia, em especial, quanto ao preenchimento dos requisitos necessários para a cobertura do tratamento pleiteado. Ante o exposto, conheço do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial, determinando-se o retorno dos autos às instâncias ordinárias, a fim de que examine a questão à luz das disposições legais sobre a matéria. Publique-se. Relator
RAUL ARAÚJO