Procedimento Comum Cível 1002415-89.2021.8.26.0587 - STJ

Procedimento Comum Cível 1002415-89.2021.8.26.0587 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2091164/SP (2023/0287296-7) RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO RECORRENTE: ASSOCIACAO SANTA CASA SAUDE DE SAO JOSE DOS CAMPOS ADVOGADOS: TARCISIO RODOLFO SOARES - SP103898 MILENA FORTES FARIA CARREIRA - SP209338 RECORRIDO: M DOS S M REPRESENTADO POR: C A DOS S ADVOGADOS: FILOVALTER MOREIRA DOS SANTOS JÚNIOR - DEFENSOR PÚBLICO DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DE SÃO PAULO DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por ASSOCIAÇÃO SANTA CASA SAÚDE DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (e-STJ, fl. 302): "Plano de saúde. Cobertura. Exame de sequenciamento genético. Existência de prescrição médica. Ausência de previsão no rol da ANS. Circunstância que não impede a cobertura na espécie. Taxatividade afastada pela Lei nº 14.454/2022. Precedentes. Reembolso integral dos valores despendidos. Cabimento. Dano moral configurado. Indenização devida. Recurso desprovido." Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ, fls. 318-321). Em suas razões recursais (e-STJ, fls. 328-358), a parte recorrente alega, ofensa aos arts. 18, 489 e 1022 do Código de Processo Civil de 2015; 186, 188 e 927 do Código Civil de 2002; 1º e 10 da Lei n. 9.656/1998; e 2º da Resolução Normativa n. 465/2021, bem como a existência de divergência jurisprudencial. Sustenta, em síntese, a ausência de prestação jurisdicional e de fundamentação; que não há obrigatoriedade de cobertura para fornecimento do exame solicitado, uma vez que excluído da cobertura, conforme cláusula expressa, razão pela qual não houve qualquer ilicitude na negativa, seja por não estarem previstos na Resolução Normativa da ANS, ou por estar em dissonância com a Lei n. 9.656/1998; e a inexistência de danos morais É o relatório. Decido. Cinge-se a pretensão recursal à verificação do dever de cobertura de exame de Sequenciamento genético, solicitado pelo médico assistente necessário para definir diagnóstico conclusivo da doença que acomete beneficiário Primeiramente, não se vislumbra a alegada violação dos arts. 489 e 1.022 do Código de Processo Civil de 2015, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. Salienta-se, ademais, que esta Corte é pacífica no sentido de que não há omissão, contradição ou obscuridade no julgado quando se resolve a controvérsia de maneira sólida e fundamentada e apenas se deixa de adotar a tese do embargante. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. OFENSA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. ENCAMINHAMENTO DOS AUTOS À CONTADORIA JUDICIAL. DÚVIDA QUANTO AO VALOR DISCUTIDO. ACÓRDÃO EM PERFEITA CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não ficou configurada a violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma fundamentada, sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 2. O acórdão recorrido encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que é possível ao magistrado encaminhar os autos à contadoria para apurar se os cálculos estão em conformidade com o título em execução, consoante art. 524, § 2º, do CPC/2015. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.604.512/PB, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024.) Quanto à questão de fundo, o Tribunal de origem manifestou-se nos seguintes termos (e-STJ, fls. 303-307): "Na Corte consolidou-se jurisprudência no sentido de que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” (Súmula nº 102) e de que “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento” (Súmula nº 96). Posição em harmonia com o entendimento há muito formado no STJ, segundo o qual “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (Resp. nº 668.216/SP, 3ª T., Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/2007). Embora tenha afirmado a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, o STJ observou que ela não é absoluta: (...) Ademais, em 22.09.2022 entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, afastando o caráter taxativo do rol da ANS: (...) À vista de expressa requisição médica, a negativa de cobertura de exame diagnóstico indicado à autora, mostra-se abusiva, sobretudo porque contrária ao princípio da boa-fé objetiva. No caso em exame, os profissionais que atendem a paciente atestaram que ela se encontra em investigação médica para hipótese de doença metabólica congênita grave e necessita realizar teste genético (fls. 33/35). Certo é que a requerida não demonstrou, como deveria (art. 6º, VIII, do CDC, e art. 373, § 1º, do CPC), a desnecessidade do procedimento solicitado pelo médico da autora, de modo que não há fundamento jurídico aceitável (se não o meramente econômico) para negar a cobertura solicitada. (...) Reconhecida a ilicitude da conduta e configurado o prejuízo dela decorrente, tendo a usuária sido obrigada a custear de forma particular despesas que eram devidas pela ré, surge o dever de reparação. Aqui, não se trata de exigir reembolso, mas de ressarcimento pelo dano material oriundo do inadimplemento contratual. A operadora desde logo recusou a cobertura do procedimento médico solicitado, causa fundamental da demanda, de modo que em mais nada adiantaria à parte segurada buscar atendimento na rede credenciada. Não foi por livre escolha o gasto suportado pela autora. Ademais, não há se falar em ilegitimidade da autora para postular a restituição dos custos, ainda que os recibos acostados estejam em nome da Sra. Claudineia Arão dos Santos, sua mãe. A apelante ainda é menor de idade, tendo sido representada pela genitora. Aliás, está bem discriminado nos comprovantes que se referem à paciente Milena dos Santos Macedo (fls. 51/52). Por outro lado, a negativa da cobertura devida, em momento de tamanha necessidade, só fez agravar ainda mais o quadro de abalo emocional da parte autora. Não se trata, pois, de simples aborrecimento ou mera discussão sobre inadimplemento contratual, mas sim conduta ilícita que causou à parte agredida sofrimento substancial, que se traduz em dano moral indenizável, a teor mesmo do que deflui da previsão dos artigos 186 e 927 do Código Civil. Como também já decidiu o Colendo Superior Tribunal de Justiça, “em determinadas situações, a recusa à cobertura médica pode ensejar reparação a título de dano moral, por revelar comportamento abusivo por parte da operadora do plano de saúde que extrapola o simples descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero aborrecimento, agravando a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já combalido pela própria doença” (AgRg. nos E Dcl. no R Esp. nº 1.096.560, Relator Min. Sidnei Beneti). O dano moral, em hipóteses como a dos autos, configura “in re ipsa”, derivando inexoravelmente da própria conduta ilícita, de tal modo que, provada a ofensa a direito, tem-se por demonstrado o dano moral. Quanto ao valor da indenização, à ausência de critério legal objetivo para sua fixação, deve-se levar em consideração as condições econômicas das partes, as consequências do ato, a intensidade da culpa e a circunstância de haver ou não sido concedida, cumulativamente, indenização pelo dano patrimonial. Além do caráter compensatório, há de ser ponderada, ainda, a finalidade preventiva, de modo a dissuadir o agente causador do dano de repetir o ato, sempre observada a necessidade de evitar o enriquecimento exagerado da vítima. No caso, considerados tais aspectos, entendo que a verba restou bem fixada, suficiente para atender à finalidade compensatória e dissuasória da condenação." (Sem grifo no original). Sobre o rol da ANS, a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 8/6/2022, D Je de 3/8/2022), fixou as seguintes premissas, que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Logo em seguida foi editada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que dispôs sobre a alteração da Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, prevendo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprir pelo menos uma das condicionantes previstas na lei. Confira- se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, in verbis: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Nesse cenário, conclui-se que tanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde quanto a jurisprudência do STJ admitem a cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso. Com efeito, verifica-se que consta das diretrizes de utilização atualmente vigentes no Anexo II da RN-ANS n. 465/2021 (disponível em: https://www. gov. br/ans/pt- br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve cobrir 1/Anexo_II_DUT_2021_RN_4 65.2021_tea. br_RN473_RN477_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537_RN538_RN539_RN540_RN541_RN542_RN544_546_550_553_571v2_575_576_577_578. pdf), que institui a obrigatoriedade de cobertura de exames de sequenciamento genético para o diagnóstico de condições genéticas contempladas ou não nas Diretrizes de Utilização, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a realização de exames convencionais, bem como para possível diagnóstico de todos os tipos de Atrofia Muscular Espinhal. Leia-se a transcrição do referido documento: "110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA 1. Cobertura obrigatória quando for solicitado pelo médico assistente (neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista) e puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas. b. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos sub-itens desta Diretriz de Utilização, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais." Nesse contexto, em que pesem as alegações da recorrente, era mesmo de rigor a cobertura dos procedimentos, seja porque necessária ao efetivo diagnóstico do beneficiário, ou porque expressamente prevista no rol de procedimentos da ANS a necessidade de cobertura obrigatória de sequenciamento genético para diagnóstico de condições genéticas não contempladas nas diretrizes de utilização da ANS que não tenham sido diagnosticadas por exames tradicionais. No que tange aos danos morais, a jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de saúde, em autorizar a cobertura financeira para tratamento médico de urgência enseja reparação a título de danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário" (AgInt no AR Esp 1.816.359/MA, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 20/3/2023, D Je de 24/3/2023). Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. SÚMULA 284/STF. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INJUSTICADA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA DO BENEFICIÁRIO. CIRCUNSTÂNCIAS DELIMITADAS NO JULGADO ESTADUAL. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. ACÓRDÃO ESTADUAL EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 se faz de forma genérica, sem a demonstração exata dos pontos pelos quais o acórdão tornou-se omisso, contraditório ou obscuro. Aplica-se, na hipótese, o óbice da Súmula 284/STF. 2. Conforme a jurisprudência desta Corte, afigura-se abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando a indevida recusa de cobertura. 3. Outrossim, a recusa injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, porque agrava a situação de sofrimento psíquico do usuário, já abalado ante o estado debilitado da sua saúde. 4. Estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, tem incidência a Súmula n. 83/STJ, aplicável por ambas as alíneas autorizadoras. 5. O mero não conhecimento ou a improcedência do agravo interno não enseja a necessária imposição da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC/2015, tornando-se imperioso para tal que seja nítido o descabimento do recurso, o que não se verifica no caso concreto. 6. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.174.617/CE, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, D Je de 16/2/2023.) Dessa forma, o acórdão recorrido julgou em conformidade com o entendimento desta Corte, motivo pelo qual incide a Súmula 83/STJ. Ante o exposto, nos termos do art. 255, § 4º, II, do RISTJ, nego provimento ao recurso especial. Com supedâneo no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios devidos de 15% para 17% sobre o valor da condenação. Publique-se. Relator RAUL ARAÚJO

02/01/2025, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Juntada de Petição de Petição (outras)

Suspensão do Prazo

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Proferidas Outras Decisões não Especificadas

Conclusos para decisão

Realizado cálculo de custas

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de Embargos de declaração

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Ato Ordinatório - Intimação - DJE

Realizado cálculo de custas

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