Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 1670017/SP (2020/0045201-8)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
AGRAVANTE: FUNDACAO SABESP DE SEGURIDADE SOCIAL-SABESPREV
ADVOGADO: ANTONIO MARCIO BOTELHO - SP394172
AGRAVADO: MARCIA GOMES DO NASCIMENTO
ADVOGADO: ODIMEI AMARAL NOGUEIRA - SP145516
DECISÃO Trata-se de agravo contra decisão que negou seguimento a recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fl. 253): PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. I. Nulidade da sentença. Não reconhecimento. Provimento condenatório que respeita os limites do pedido, na forma do artigo 141 do Código de Processo Civil. Não caracterizado descumprimento ao artigo 489 do Código de Processo Civil. Tema central expressamente enfrentando pelo provimento de origem. Preliminares rejeitadas. II. Negativa de cobertura ao tratamento de radioterapia com modulação de intensidade do feixe (IMRT), sob argumento de não constar no rol editado pela ANS. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Procedimento necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde da paciente, acometida por neoplasia maligna de timo. Aplicação das Súmulas n. 95 e 102 desta Corte. III. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. IV. Danos morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura que impôs à paciente desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Precedentes do E. Superior Tribunal de Justiça. Adequação do arbitramento da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Respeito nos parâmetros do art. 944 do Código Civil. SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO. Opostos embargos de declaração, foram rejeitados. Nas razões do recurso especial, a parte agravante aponta violação do arts. 141, 489, § 1º, IV, 492, 1.022, II, e 1.025 do Código de Processo Civil; arts. 186, 187 e 927 do Código Civil; art. 10, §§ 3º e 4º, da Lei n. 9.656/98. Alega, preliminarmente, que o acórdão recorrido julgou ultra petita, tendo em vista que o pedido da recorrida seria específico ao custeio da radioterapia IMRT e foi determinado, além do custeio deste procedimento, também de "todos os materiais, medicamento e despesas decorrentes". Sustenta que não houve manifestação acerca do regramento legal diferenciado que se aplica ao planos de saúde de autogestão, acarretando em vício na fundamentação da decisão. Argumenta não possuir a obrigação legal ou contratual de custear o procedimento de radioterapia IMRT, considerando que está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sua cobertura apenas para tumores da região da cabeça e do pescoço, não sendo o caso do autor. Defende que devem ser afastados os danos morais, uma vez que não houve ato ilícito e que a divergência de interpretação contratual não configura dano moral. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Na origem, o autor propôs ação de obrigação de fazer objetivando a cobertura de sessões de radioterapia IMRT, objetivando tratamento de câncer (neoplasia maligna do timo). Postulou ainda, pelo pagamento de indenização por danos morais. A sentença julgou procedentes os pedidos, condenando a ré ao custeio do tratamento prescrito ao autor, bem como ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00. Interposta apelação pela ré, o Tribunal de origem manteve a sentença na íntegra. Irresignada, a ré interpôs recurso especial, não admitido pelo Tribunal de origem, o que ensejou a interposição do presente agravo. Em que pesem as alegações da parte recorrente, não merece reforma o acórdão recorrido. Inicialmente, com relação à suposta ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, verifico que não existe omissão ou ausência de fundamentação na apreciação das questões suscitadas. Ademais, não se exige do julgador a análise de todos os argumentos das partes, a fim de expressar o seu convencimento. O pronunciamento acerca dos fatos controvertidos, a que está o magistrado obrigado, encontra-se objetivamente fixado nas razões do acórdão recorrido. Quanto à alegação de julgamento ultra petita, verifica-se que já foi analisada pela Corte estadual que consignou que "A mera alusão a 'todos os materiais, medicamentos e demais despesas decorrentes' é consequência lógica da condenação à cobertura securitária, não se tratando de prestação estranha ao objeto do litígio ou superior ao quanto pleiteado". Deste modo, modificar a conclusão do acórdão recorrido violaria a Súmula 7/STJ. No mérito, o Tribunal de origem consignou que foi abusiva a recusa de cobertura do procedimento para tratamento do câncer que acometia o autor, com base nos seguintes fundamentos (fls. 256-260): Por primeiro, é de rigor salientar que, em que pese não se aplique à espécie as disposições do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de plano de saúde administrado por autogestão conforme entendimento consagrado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça tal circunstância não é suficiente a justificar a reforma da r. sentença, pois o julgamento deve se parametrizar pelas regras dos contratos de adesão e o princípio da boa-fé objetiva. Neste sentido: Apelação Cível nº 1022380-53.2017.8.26.0309, Rel. Christine Santini, j. 11.12.2018. No caso concreto, é incontroverso que a apelada é beneficiária de plano de saúde administrado pela apelante e necessitou se submeter a tratamento de radioterapia com técnica de irradiação com intensidade modulada de feixe (IMRT) em razão de diagnóstico de neoplasia maligna de timo, nos termos de relatório médico de fl. 33. Inobstante o alegado nesta sede, é infundada, por evidência, a negativa de cobertura da operadora de plano de saúde, sob a alegação de que o procedimento terapêutico visado não encontra guarida no contrato, na medida em que não constante no rol de procedimentos da ANS, de acordo com o comunicado em fl. 32. Isso porque houve expressa indicação médica do tratamento quimioterápico pretendido pela consumidora a fim de resguardar sua saúde, cumprindo à seguradora, no mínimo, observar a prescrição técnica, sendo irrelevante que o tratamento não é indicado pela ANS como obrigatório. Aplica-se à espécie, aliás, sem maiores delongas, o enunciado pela Súmula 102 desta Colenda Corte: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. Desta feita, a recusa de custeio revela-se abusiva, não sendo demasiado impor que inexiste previsão contratual expressa da exclusão do procedimento terapêutico, não tendo a apelante se desincumbido de seu ônus probatório, à luz do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil. [...] Em suma, diante do fundamentado, resta reconhecido o ato ilícito imputável à apelante, decorrente da indevida negativa de cobertura perpetrada, impondo-se a preservação da tutela condenatória editada na origem. Note-se que, ao garantir à parte autora o direito ao procedimento requerido, o acórdão recorrido decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte no sentido de que, em se tratando de procedimento para o tratamento de câncer, independentemente da natureza do rol da ANS, as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da autarquia. Nesse sentido, confiram-se os seguintes julgados: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. RADIOTERAPIA COM TÉCNICA IMRT. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. No caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes. 2. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes. 2.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da radioterapia com técnica IMRT, integrante do tratamento de câncer da parte agravada, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 4. Agravo interno que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.091.673/PB, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). 2. No âmbito do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento (posteriormente ratificado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704) de que o rol de procedimento da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 3 É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.960.863/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) Dessa forma, estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência deste Tribunal, incide, no caso, a Súmula 83/STJ. Em relação à indenização por danos morais, tanto o Tribunal estadual quanto o Juízo de primeiro grau, soberanos na análise da prova dos autos, reconheceram que ficou configurada a ocorrência de danos morais, nestes termos (fl. 259): Por fim, bem reconhecida a lesão moral indenizável na espécie. A recusa de cobertura pela apelante importou sem dúvida alguma em desassossego anormal, agravando a situação da segurada. Houve, às claras, sofrimento anormal, longe de um singelo aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual, notadamente ante a situação clínica da segurada, acometida por doença grave. Nessa diretriz, os precedentes do Superior Tribunal de Justiça, reconhecendo a configuração de dano moral: “A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado contratante de seguro-saúde, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (3ª T. R Esp 657.717, Min. Nancy Andrighi)” [...]. Observa-se que a jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que "a recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade" (AgInt no REsp n. 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 30/9/2022). O Tribunal de origem, no entanto, consignou expressamente que no caso em análise houve dano à personalidade. Assim, alterar a conclusão do acórdão recorrido demandaria reexame de fatos e provas dos autos, providência vedada em recurso especial, ante o teor da Súmula 7/STJ. Em face do exposto, nego provimento ao agravo. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI