Procedimento Comum Cível 1003650-17.2022.8.26.0568 - STJ

Procedimento Comum Cível 1003650-17.2022.8.26.0568 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2181748/SP (2024/0427070-4) RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI RECORRENTE: UNIMED LESTE PAULISTA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: AGNALDO LEONEL - SP166731 FÁBIO PEREIRA LEME - SP177996 RECORRIDO: C A R D REPRESENTADO POR: A A R D ADVOGADO: ANTONIO MUNOZ SANCHEZ - SP285048 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED LESTE PAULISTA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, fundamentando no art. 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fls. 412 e-STJ): AÇÃO COMINATÓRIA - Plano de saúde - Autora menor impúbere, portadora de epilepsia, com recomendação médica para tratamento de fisioterapia Therasuit - Sentença de improcedência - Irresignação da autora - Alegação de que há comprovação científica da eficácia dos tratamentos pretendidos, que devem ser cobertos - Acolhimento - Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer o tratamento prescrito pelo médico que assiste o paciente com o número de sessões prescritas - Aplicação do disposto no artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, com redação alterada pela recente Lei nº 14.454/2022 - Indicação do tratamento que compete ao médico que assiste o paciente, cuidando-se de relação de consumo regida pelo CDC - Recurso provido. Opostos embargos de declaração, esses foram rejeitados (fls. 430-432 e-STJ). Em suas razões de recurso especial (fls. 440-473 e-STJ), a parte recorrente aponta violação aos artigos 4º da Lei n. 9.661/2000; 10 e 12 da Lei n. 9.656/1998, além de dissídio jurisprudencial, sustentando, em suma, a legalidade da negativa de fornecimento de tratamento fisioterápico pelo “método TheraSuit”, que utiliza vestimentas especiais, em razão da ausência de cobertura contratual e previsão no rol taxativo de procedimentos e eventos da ANS. Aduz, ainda, a inexistência de recomendação técnica de órgãos como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec). Contrarrazões às fls. 493-504 e-STJ. Manifestação do Ministério Público às fls. 513-515 e-STJ. É o relatório. Decide-se. O presente recurso merece prosperar. 1.‎ ‎Cinge-se‎ ‎a‎ ‎pretensão‎ ‎recursal‎ ‎à‎ ‎verificação‎ ‎acerca‎ ‎do‎ ‎dever‎ ‎de‎ ‎cobertura‎ ‎de‎ ‎tratamento‎ ‎médico‎ ‎não‎ ‎previsto‎ ‎no‎ ‎rol‎ ‎da‎ ‎ANS. A Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia: (a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; (b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; (c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; (d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Na presente hipótese, contudo, a parte autora, ora recorrida, busca a cobertura de método específico de tratamento (“TheraSuit”), que, conforme jurisprudência reiterada desta Corte Superior, carece de evidência científica, sendo entendido como experimental. Neste sentido, os seguintes precedentes: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. TRATAMENTO MÉTODO PEDIASUIT. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. APLICAÇÃO DA LEI N. 14.454/2022. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. 1. Os embargos de declaração destinam-se a esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material existentes no julgado (art. 1.022 do CPC de 2015). 2. Na hipótese de existir omissão no acórdão, é necessário seu esclarecimento. 3. O plano de saúde não está obrigado a custear terapias pelos métodos TheraSuit e PediaSuit, por serem de caráter experimental. 4. Embargos de declaração acolhidos sem efeitos infringentes. (EDcl no AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. TEMPESTIVIDADE. SÚMULA Nº 126/STJ. RAZÕES DISSOCIADAS. SÚMULA Nº 284/STF. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO THERASUIT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. INEXISTÊNCIA. 1. É tempestivo o recurso especial protocolizado dentro do prazo de 15 (quinze) dias, de acordo com o art. 1.003, § 5º, c/c art. 219, caput, do Código de Processo Civil. 2. A alegação da incidência da Súmula nº 126/STJ com base nos artigos indicados como violados no recurso especial inviabiliza a compreensão da controvérsia e atrai a incidência, por analogia, da Súmula nº 284/STF. A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como Therasuit e Pediasuit. 3. Na hipótese, rever a premissa adotada pelo tribunal de origem, que afastou o cabimento do pedido de indenização por danos morais, demandaria o reexame de matéria de prova, providência inviável em recurso especial devido ao óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.139.815/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 6/9/2024.) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. VIOLAÇÃO. PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Não viola o princípio da colegialidade a decisão monocrática calcada em jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça, tendo em vista a previsão regimental e a possibilidade de submissão do julgado ao exame do órgão colegiado, mediante a interposição de agravo interno. 2. A Terceira e a Quarta Turmas do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.104.811/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉTÓDO PEDIASUIT. SÚMULA N. 83 DO STJ. INCIDÊNCIA. DECISÃO MANTIDA AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É lícita a negativa de cobertura de tratamento clínico experimental cuja eficácia ainda não foi reconhecida pelas autoridades competentes 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. NÃO INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. OFENSA A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método TheraSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). 1.1. Registre-se que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). Precedentes. [...] 4. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.119.649/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.) CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). [...] 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.451.948/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 11/3/2024.) Logo, deve ser afastado o dever de cobertura/fornecimento do método "TheraSuit”, impondo-se o provimento do recurso especial para julgar improcedente o pedido inicial. 2. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c Súmula 568 do STJ, dá-se provimento ao recurso especial, para julgar improcedente o pedido inicial. Invertam-se os ônus sucumbenciais, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator MARCO BUZZI

28/02/2025, 00:00

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