Procedimento Comum Cível 0827490-53.2023.8.19.0001 - STJ

Procedimento Comum Cível 0827490-53.2023.8.19.0001 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2183399/RJ (2024/0427501-0) RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI RECORRENTE: JOSE D AVILA ROCHA ADVOGADOS: ANDRÉ VIANA BONAN DE AGUIAR - RJ171681 JÚLIO CÉSAR FLORES DA CUNHA B NAGY DE OLIVEIRA - RJ239544 RECORRIDO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA ADVOGADOS: DAVID AZULAY - SP419378 MARCELO MENDONÇA PORTUGAL LOPES - RJ239017 DECISÃO Cuida-se de recurso especial, interposto por JOSÉ D’AVILA ROCHA, com amparo na alínea "a" do permissivo constitucional, no intuito de reformar acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, assim ementado (fls. 578 e-STJ): Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Direito do consumidor. Contrato de plano de saúde. Autor que necessita fazer uso do medicamento Revolade. Medicamento de uso domiciliar. Paciente que não possui neoplasia. Operadora do plano de saúde que não está obrigada a fornecer medicamento cuja prescrição não está limitada à aplicação em ambiente hospitalar. Jurisprudência sobre o tema. Acerto da sentença. Recurso desprovido. Opostos embargos de declaração, esses foram rejeitados (fls. 599-600 e-STJ). Nas razões do especial (fls. 602-650 e-STJ), a parte recorrente alega violação aos artigos 10 e 35-F da Lei n. 9.656/1998, sustentando, em suma, a ilegalidade da negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar, eis que o recorrente preenche todos os requisitos legais, quais sejam: “i.) esteja em conformidade com a prescrição médica; ii.) que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária; e iii.) que o uso terapêutico aprovado esteja alinhado com as finalidades do tratamento prescrito, à teor do que prevê o art. 10 c/c o art. 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998”. Sem apresentação de contrarrazões, o apelo extremo foi admitido na origem. É o relatório. Decide-se. A pretensão recursal não merece prosperar. 1. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da legalidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde de medicamento de uso domiciliar, não previsto no rol da ANS. A Quarta Turma deste STJ, em julgamento (REsp 1.733.013/PR) realizado em dezembro de 2019, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. Posteriormente, a Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, adotou o mesmo entendimento, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo – admitindo-se, excepcionalmente, a cobertura fora do rol quando atendidas determinadas condições. Ademais, nos autos do Recurso Especial n. 1.883.654/SP (Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, j. em 08/06/2021), esta Quarta Turma concluiu ser lícita a recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre como antineoplástico oral, nem como medicação assistida (home care). Confira-se, a ementa, do referido precedente: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença. (REsp 1883654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021) No mesmo sentido, os seguintes precedentes: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.985.666/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESE. INSUMOS. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. TRATAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI Nº 9.656/1998. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 2. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 3. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba de infusão de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.042.642/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 21/3/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. TEMPESTIVIDADE. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO RECURSO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO. DECISÃO RECONSIDERADA. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). [...] 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.771.350/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 22/9/2023.) No caso em tela, observa-se, a partir do quadro fático delineado pelas instâncias ordinárias, que o medicamento buscado “Revolade”, de uso domiciliar, não se enquadra nas hipóteses de cobertura reconhecidas pela jurisprudência desta Corte, eis que o referido fármaco não se enquadra como antineoplástico oral, nem como medicação assistida (home care). Confira-se, a propósito, a fundamentação do acórdão recorrido (fls. 579-580 e-STJ): Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória fundada em contrato de plano de saúde na qual o autor requer seja a ré compelida a lhe fornecer o medicamento Revolade. Com razão a sentença ao afirmar que o medicamento é de uso domiciliar e não há previsão de utilização em ambiente hospitalar. Por oportuno, medicamento de uso domiciliar é todo aquele utilizado fora de um ambiente hospitalar ou clínico, portanto, sem necessidade de aplicação por um profissional específico. A Lei 9.656/98, em seu art. 10, VI, prevê a desoneração dos planos de saúde em fornecerem medicamentos para tratamento domiciliar, o que vem sendo ratificado pelo Superior Tribunal de Justiça. Veja-se: (...). A possibilidade de exclusão do fornecimento dos referidos medicamentos não ocorre quando se tratar de antineoplásicos orais e os correlacionados; a medicação aplicada em home care e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório, o que não é o caso dos autos, sendo certo que o exame trazido aos autos pelo próprio autor e juntado no indexador n. 49081102 conclui não haver neoplasia. Dessa forma, o pedido do autor, ora apelado, deve ser julgado improcedente, pois apesar de sua saúde fragilizada, não está enquadrado nas exceções previstas pela Agência Nacional de Saúde para que a ré seja compelida a fornecer o medicamento solicitados de uso domiciliar. [grifou-se] Observa-se, assim, que a matéria debatida pela parte recorrente encontra-se pacificada nesta Corte Superior, nos termos do que decidido pelo Tribunal de origem, no sentido de ser lícita a recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre como antineoplásico oral, nem como medicação assistida (home care). Destarte, aplica-se a orientação prevista no enunciado 83 deste Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que "não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida 2. Do exposto, com amparo no artigo 932 do CPC/15 c/c a Súmula 568/STJ, nega-se provimento ao recurso especial. Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majora-se os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator MARCO BUZZI

28/02/2025, 00:00

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Processo Suspenso ou Sobrestado Por Decisão Judicial

Conclusos para decisão/despacho

Migrada a tramitação do processo do sistema eletrônico originário para o outro sistema eletrônico

Decorrido prazo - Decorrido prazo de JULIO CESAR FLORES DA CUNHA BELAGUARDA NAGY DE OLIVEIRA em 02/12/2025 23:59.

PETIÇÃO PROTOCOLADA JUNTADA - Juntada de Petição de petição

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico - Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/11/2025

Publicação - Publicado Intimação em 07/11/2025.

Juntado(a) - Expedição de Outros documentos.

Juntado(a) - Expedição de Outros documentos.

Decorrido prazo - Decorrido prazo de DAVID AZULAY em 07/05/2025 23:59.

PETIÇÃO PROTOCOLADA JUNTADA - Juntada de Petição de petição

Publicação - Publicado Intimação em 07/04/2025.

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico - Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/04/2025

Juntado(a) - Expedição de Outros documentos.

Juntado(a) - Expedição de Outros documentos.

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