Cumprimento de sentença 0811122-34.2018.8.12.0002 - STJ

Cumprimento de sentença 0811122-34.2018.8.12.0002 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2062416/MS (2022/0025137-8) RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL ADVOGADOS: CLEBER TEJADA DE ALMEIDA - MS008931 PATRICK HERNANDS SANTANA RIBEIRO - MS017386 AGRAVADO: MARIA IVANILDA SARAIVA MILFONT MOREIRA ADVOGADO: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL DECISÃO Trata-se de agravo em face de decisão que inadmitiu recurso especial interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, desafiando acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Mato Grosso do Sul, assim ementado: "EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – GESTANTE PORTADORA DE TROMBOFILIA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO - MEDICAMENTO – ENOXAPARINA – RECURSO DESPROVIDO. É indevida a recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que o medicamento não integra o rol da ANS. Cabe às operadoras de planos de saúde tão-somente estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de arcar com procedimentos, tratamentos, medicamentos ou materiais considerados essenciais e em conformidade com recomendação médica. Recurso desprovido." Os embargos de declaração foram rejeitados, vide acórdão de fls. 440-444. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, além de dissídio jurisprudencial, ofensa aos arts. 10, §4º da Lei nº 9.656/1998; 4º, III, da Lei nº 9.961/2000. Sustenta, em síntese, que "o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI), exceção feita apenas para os medicamentos antineoplásicos orais (câncer) para uso domiciliar, o que notadamente não é o caso" (fl. 451). Contrarrazões às fls. 512-518. É o relatório. Decido. A irresignação merece prosperar. No mérito, cinge-se a controvérsia acerca do custeio do medicamento Enoxaparina 40mg de uso domiciliar pela operadora de planos de saúde. Quanto ao ponto, o Tribunal local se pronunciou nos seguintes termos: "No caso dos autos, não há discussão quanto a necessidade do uso do medicamento prescrito por médico que acompanha a autora. Conforme destacado na sentença (f. 277 e f.), "a indicação do tratamento não foi eventual e nem partiu de escolha aleatória da parte autora, tendo sido prescrito por médico idônea - profissional especializado (p. 23), que está submetido às normas técnicas e éticas de sua categoria profissional e sabe qual tratamento atende melhor às necessidades de sua paciente, tendo em vista que acompanha sua patologia há mais tempo." Com efeito, a pretensão recursal refere-se apenas quanto a obrigatoriedade ou não da apelante, operadora de plano de saúde, do fornecimento do medicamento por não estar previsto no rol da ANS. Pois bem. A tese de rol taxativo da cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, conforme Resolução n.º 428/17, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não merece prosperar. Sobre o tema, coaduno com o entendimento quanto à natureza exemplificativa do rol da ANS, tanto no que diz respeito ao tratamento e procedimento previsto, quanto aos medicamentos e materiais de possível utilização. Nesse sentido, em recente decisão, o Superior Tribunal de Justiça reafirmou entendimento de que é meramente exemplificativo o rol de procedimentos de cobertura obrigatória previsto na Resolução n.º 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo vedado à operadora recusar o tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo contrato. (...) Além disso, conforme posicionamento do Superior Tribunal de Justiça, revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. (...) Portanto, o plano de saúde não pode recusar o tratamento médico estipulado por médico que atende o consumidor, sob a justificativa de custear apenas procedimentos definidos (artigos 10, I, e 16, VI, da Lei n.º 9.656/98). Cabe às operadoras de planos de saúde tão-somente estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de arcar com procedimentos, tratamentos, medicamentos ou materiais considerados essenciais e em conformidade com recomendação médica. (...) Diante do exposto, conheço e nego provimento ao recurso." Ocorre que a decisão se afastou da jurisprudência desta Corte, que se firmou no sentido de que "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei n º 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). A propósito: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE S AÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA COMO NEOPLÁSICO. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte: É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021) (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). (...) 4. Agravo interno não provido." (AgInt no REsp n. 2.031.280/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. COBERTURA EXCEPCIONAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. (...) 3. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 4. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no AREsp n. 2.027.277/SC, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.) Observa-se, assim, a ocorrência na hipótese, negativa de cobertura do medicamento "Enoxparina", da circunstância de que trata a jurisprudência desta Corte Superior acima mencionada, eis que o referido fármaco não se enquadra como antineoplástico oral, nem como medicação assistida (home care). Ante o exposto, conheço do agravo para dar provimento ao recurso especial, a fim de julgar improcedente os pedidos iniciais. Fixo os honorários advocatícios sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, observada eventual gratuidade de justiça, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC/2015. Publique-se. Relator RAUL ARAÚJO

02/01/2025, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Transitado em Julgado em data

Prazo em Curso

Recebidos os Autos da Defensoria Pública

Manifestação da Defensoria Pública pelo Réu

Prazo em Curso

Publicado ato_publicado em 09/03/2026.

Relação encaminhada ao D.J.

Expedição de Outros documentos.

Autos entregues em carga ao Defensor

Expedição de Outros documentos.

Emissão da Relação

Recebidos os Autos do Juiz de Direito

Expedição de Certidão.

Homologada a Transação

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