Procedimento Comum Cível 1506767-48.2022.8.26.0506 - STJ

Procedimento Comum Cível 1506767-48.2022.8.26.0506 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2183702/SP (2024/0436235-5) RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADOS: IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470 ANDRE MENESCAL GUEDES - SP324495 RECORRIDO: LUIS ANDRE NOGUEIRA ADVOGADOS: VICTOR HUGO ALBERNAZ JÚNIOR - SP092064 DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DE SÃO PAULO PATRICIA BIAGINI LOPES - SP214156 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto contra acórdão do TJSP assim ementado (e-STJ fl. 311): PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Procedência decretada – Imposição da obrigação de fazer consistente no fornecimento de tratamento subsidiário de enxaqueca complicada (CID G43.3) e episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos (CID F32.2), conforme prescrito pelo médico que acompanha o autor – Relatório médico que comprova o esgotamento dos protocolos clínicos convencionais, detalhando a evolução da doença e a necessidade do medicamento pleiteado – Exceção à taxatividade do rol da ANS reconhecida pelo C. STJ – Ocorrência Precedentes deste e. Tribunal e do C. STJ – Recomendação prescrita, indispensável ao tratamento – Além de não comprovada a existência de outro tratamento para o caso particular do paciente, igualmente eficaz, seguro e já incorporado ao rol, a apelante não questiona o acerto da prescrição médica – Súmula nº 102 do E. TJSP – Aplicação do disposto no art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, com redação alterada pela recente Lei nº 14.454/2022 – Dano moral ocorrente – Caso dos autos que não se cuida de mero aborrecimento – Fixação em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que não se afigura abusiva – Sentença confirmada – Honorários sucumbenciais devidos pela autora que devem majorados conforme previsão contida no art. 85 do Código de Processo Civil, diante do trabalho adicional realizado em grau recursal – Recurso improvido. Nas razões do especial (e-STJ fls. 606/639), fundamentado no art. 105, III, "a", da CF, a parte recorrente aponta ofensa: (i) aos arts. 10, VI, §§ 4º e 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998 e 3º e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, afirmando ser possível limitar a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, pois o mencionado custeio não seria previsto no rol – de natureza taxativa – de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e (ii) aos arts. 186, 187 e 927 do CC/2002 e 8º do CPC/2015, pois não teria praticado ato ilícito para justificar a condenação por danos morais. Subsidiariamente, requer a revisão do valor da mencionada indenização, por considerar excessiva a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Sem contrarrazões (e-STJ fl. 647). Decisão pela admissibilidade do recurso às fls. 648/649 (e-STJ). É o relatório. Decido. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). Do mesmo modo: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 3. Agravo interno provido. (AgInt no REsp n. 1.933.209/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.) DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. ANTICOAGULANTE. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese na qual, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito - anticoagulante - pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA LÍCITA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS DO CONTRATO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.124.296/GO, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 12/6/2023, DJe de 15/6/2023.) RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CANABIDIOL PRATI-DONADUZZI. PRESCRIÇÃO QUE ATENDE AOS REQUISITOS DO § 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/1998. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 06/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 11/01/2023 e concluso ao gabinete em 23/05/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram como o Tribunal de origem ofendeu os dispositivos legais indicados, o que importa na inviabilidade do recurso especial (súmula 284/STF). 4. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5. A Lei 9.656/1998, especificamente no que tange às disposições do inciso VI e do § 13, ambos do art. 10, deve ser interpretada de modo a harmonizar o sentido e alcance dos dispositivos para deles extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal. 6. A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 7. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.071.955/RS, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024.) O TJSP dissentiu de tal entendimento, porque condenou a recorrente ao custeio dos medicamentos – de uso domiciliar – descrito na exordial. Confira-se (e-STJ fls. 312/315): Compulsando os autos, verifica-se que foi prescrito medicamento para autora para tratamento subsidiário de enxaqueca complicada (CID G43.3) e episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos (CID F32.2), mas que, ainda assim, teve o pedido negado pela ré. Requer a concessão de tutela de urgência para que seja a ré compelida a fornecer e custear o tratamento necessário, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. Solicitou o tratamento junto ao plano de saúde que negou cobertura sob fundamentação de que de uso domiciliar, não previsto no rol da ANS. Assim, ingressou com ação para compelir ré a autorizar o tratamento. É possível entender que o quadro clínico do segurado se insere na possibilidade de afastamento do rol taxativo da ANS, diante da inequívoca necessidade de ser submetido ao tratamento médico subsidiário de enxaqueca complicada (CID G43.3), conforme prescrição médica de fls. 93/94, não tendo a requerida comprovado que algum medicamento já incluído no rol apresente eficácia similar para tratamento da patologia que acomete o autor. Por outro lado, o autor anexou aos autos relatório médico que comprova o esgotamento dos protocolos clínicos convencionais, detalhando a evolução da doença e a necessidade do medicamento pleiteado. [...] Inadmissível, portanto, limitação contratual excessiva que inviabilize a fruição do próprio objeto do contrato. Em tais condições, impõe-se a reforma do aresto impugnado, a fim de excluir o dever da recorrente de custear os fármacos mencionados. Descaracterizado o inadimplemento da recorrente, descabe cogitar de sua condenação aos danos morais. Ante o exposto, DOU PROVIMENTO ao recurso especial, a fim de excluir o dever da recorrente de custear os medicamentos descritos na exordial e para excluir os danos morais, julgando, por consequência, improcedente a demanda autoral. Condeno a parte recorrida no pagamento das custas e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, com fundamento no art. 85, § 2º, do CPC/2015, observada a eventual gratuidade de justiça concedida na origem, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC/2015. Publique-se e intimem-se. Relator ANTONIO CARLOS FERREIRA

05/03/2025, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

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Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Proferido Despacho de Mero Expediente

Conclusos para despacho

Expedição de Outros documentos.

Mudança de Magistrado

Recebidos os Autos do Tribunal de Justiça

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