Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2186669/MT (2024/0458618-9)
RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI
RECORRENTE: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS: LUCIANO DE SALES - MT005911
FRANCISMAR SANCHES LOPES - MT001708
CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - MT023592
THATIANE DOS SANTOS BARAUNA - MT034108O
RECORRIDO: V S S
REPRESENTADO POR: J C A DOS S
ADVOGADO: FERNANDO ANJOLINO RUMANIA - MT024181
DECISÃO Cuida-se de recurso especial, interposto por UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, no intuito de reformar o acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado do Mato Grosso, assim ementado (fls. 412-413, e-STJ): RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE CONHECIMENTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS– IMPROCEDENCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM LESÃO PATELAR BILATERAL - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM FISIOTERAPIA PROTOCOLO PEDIASUIT– NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – DANO MORAL INEXISTENTE - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1-Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2-O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para a segurada, sendo que as peculiaridades do caso demonstram que o tratamento pelo método Pediasuit, indicado pelos profissionais que acompanham a parte autora, portadora de lesão patelar bilateral, é o mais indicado para suprir suas necessidades, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à apelante devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso. 3-A quebra de contrato, por ser uma situação previsível e ante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas, seu cumprimento, gerando apenas mero aborrecimento do cotidiano, não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de consequência, não reside dano moral. 4-Diante da sucumbência recíproca das partes, a sucumbência deve ser rateada na proporção de 50% para cada. Opostos embargos de declaração, estes foram rejeitados (fls. 507-513, e-STJ). Nas razões do recurso especial (fls. 527-555, e-STJ), o recorrente aponta, além da divergência jurisprudencial, violação dos arts. 10, I, IV, § 4º, da Lei n. 9.656/98, 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, 489, § 1º, IV, VI e 1.022, II, do CPC. Sustenta, em síntese: a) a negativa de prestação jurisdicional; b) a inexistência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento Pediasuit. Sem contrarrazões (certidão às fls. 615, e-STJ). Após decisão de admissão do recurso especial (fls. 617-619, e-STJ), os autos ascenderam a esta egrégia Corte de Justiça. É o relatório. Decido. A pretensão recursal merece prosperar. 1. A Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia: (a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; (b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; (c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; (d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Na hipótese, a Corte local entendeu ser devida a cobertura de tratamento experimental de método PediaSuit por parte do plano de saúde (fls. 415- 418): No caso em tela, verifica-se que a apelada foi diagnosticada com “lesão patelar bilateral”, tendo passado por procedimento cirúrgico e recomendado fisioterapia protocolo Pediasuit. Acerca da matéria, em recentíssimo julgado, a Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo apelado não constava do referido rol. Salienta-se que o Pediasuitconstitui uma vestimenta ortopédica, interligada por bandas elásticas, cujo conceito básico é o de alinhar o corpo o mais próximo do funcional possível, o qual se encontra registrado na ANVISA sob o n. 81265770001. Além disso, o Protocolo Pediasuité um método intensivo, com sessões de quatro horas de duração, cinco vezes por semana, durante quatro semanas, totalizando oitenta horas de tratamento por mês. É realizado por profissionais das áreas de Fisioterapia e Terapia Ocupacional em uma gaiola de habilidade tridimensional rígida e com polias metálicas e cabos elásticos e reconhecido como modalidade terapêutica, como um instrumento profissional de importante avanço técnico para melhora da funcionalidade dos pacientes, conforme Acórdão nº 38 do COFFITO (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional) No que tange à alegação da apelante de que não há evidência científica quanto à eficácia do tratamento vindicado pela autora, nota-se que a ANS realizou estudos sobre diversos tipos de terapias indicadas a portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, que deu causa à publicação, em 19/08/2022, de 02 (dois) Pareceres Técnicos, sendo um deles o de nº 25, que ora transcrevo: - Parecer Técnico n.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022: Neste documento, a ANS esclareceu a definição de vários procedimentos terapêuticos e se havia cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, sendo eles: equoterapia, hidroterapia, terapias com o emprego de vestes especiais – SUITS, pilares e reeducação postural global (RPG) e acompanhamento terapêutico. [...] Salienta-se que tratamento indicado (pediasuti) não representa "práticas de ginástica", eis que o protocolo PediaSuit e o método Therasuit destinam-se ao tratamento de pessoas com distúrbios neurológicos, assim como atrasos de desenvolvimento neuropsicomotor, congénitos ou adquiridos, ou seja, trata-se de programa detratamento estabelecido com base nas necessidades individuais do paciente, constituído por exercícios específicos e intensivos que ajudam a minimizar reflexos patológicos e ajudam no estabelecimento de novos padrões de movimentos corretos e funcionais, melhorando a qualidade de vida do paciente. E de acordo com mencionado estudo, oprotocolo PediaSuit utiliza diversas ferramentas e apenasuma delas é a órtese dinâmica, denominada Suit, roupa criada nos anos 70 por cientistas russos para uso por astronautas, dado que estes profissionais apresentavam dificuldades motoras, perda de movimentos, massa muscular e estrutura óssea debilitada após a realização de missões espaciais. O Suit consiste em colete, touca, calções, joelheiras, calçado e um sistema de elásticos ajustáveis, que desempenha um papel crucial naregulação do tónus muscular e na função sensorial vestibular. Dessa forma, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Logo, o contrato em tela está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, nos termos do art. 47 do CDC. Dessa forma, é forçoso concluir que os tratamentos de fisioterapia pelo método Pediasuit, deve ser custeado pela operadora de plano de saúde. Contudo, a jurisprudência desta Corte Superior entende pela ausência de cobertura obrigatória do referido tratamento, pois carece de evidência científica, sendo entendido como experimental. Nesse sentido: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA. TETRAPARESIA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). [...] 4. Agravo interno parcialmente provido. (AgInt no AREsp n. 1.693.891/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MÉTODOS PEDIASUIT E THERASUIT. CUSTEIO. RECUSA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "a Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.978.395/SP, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/6/2023, DJe de 23/6/2023), orientação seguida pelo Tribunal a quo. [...] 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.052.273/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 21/9/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO. METÓDO PEDIASUIT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. INEXISTÊNCIA. OUTRAS TERAPIAS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. MATÉRIA DE PROVA. RETORNO DOS AUTOS. 1. A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem considerados experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (artigo 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). Precedentes. 2. No julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedentes. [...] 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.128.830/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) Inclusive, consultado o Conselho Federal de Medicina, concluiu o órgão que "o uso de vestimentas especiais no tratamento fisioterápico não mostra resultado mais efetivo que o tratamento intensivo" (Parecer CFM nº 14/2018). Assim, por se tratar de método experimental, deve ser afastado o dever de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, do tratamento não previsto no rol da ANS. Desta forma, estando o acórdão recorrido em dissonância com a jurisprudência desta Corte Superior acerca da não obrigatoriedade de tratamentos com métodos experimentais sem comprovação de efetividade, o recurso merece ser provido, para determinar que não há dever por parte da operadora de saúde quanto ao fornecimento de tratamento PediaSuit. 2. Do exposto, com amparo no artigo 932 do CPC/15 c/c a Súmula 568/STJ, dou provimento ao recurso especial para reestabelecer os termos fixados na sentença de fls. 281-287, e-STJ. Publique-se. Intimem-se. Relator
MARCO BUZZI