Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2001696/ES (2022/0135850-6)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS: THIAGO CARVALHO DE OLIVEIRA - ES011587
RENAN SALES VANDERLEI - ES015452
MARCELA DE OLIVEIRA RAMOS - ES019064
BARBARA GUEDES NESPOLI - ES025467
NAIARA NUNES LOUREIRO DE ARAÚJO - ES023765
MENARA COUTINHO CARLOS DE SOUZA - ES029670
CAROLINE ZAMBON MORAES - ES030672
FRANCIELLI RAMOS BRUNI - ES032460
LAÍS COLA FERNANDES - ES023575
MARIA ANGELA MARTINS PEIXOTO - ES031947
RECORRIDO: EDSON DIAS JUNIOR
ADVOGADO: EDUARDO HENRIQUES DIAS - ES026017
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fls. 361-362): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE PRÓSTATA. REALIZAÇÃO DE PROGEDIMENTO CIRÚRGICO POR MEIO DE TÉCNICA ROBÓTICA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. DANO MORAL EVIDENCIADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO CORRETO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1) O atendimento ao usuário do plano de saúde, a principio, deve ser realizado na rede própria ou credenciada, excetuadas as situações excepcionais, como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e hipóteses de emergência e urgência da internação, em consonância com o disposto no art. 12, inciso VI, da Lei n° 9.656/98. 2) Na hipótese, inexiste dúvida que o procedimento cirúrgico a que se submeteu o autor foi realizado em hospital da rede credenciada da operadora Idemandada, considerando o plano de saúde contratado pelo requerente; o que torna desnecessária qualquer discussão a respeito do caráter eletivo ou urgente/emergente da cirurgia efetuada, vez que é obrigação contratual da operadora custear as despesas do procedimento que fora realizado por seu beneficiário nas dependências de sua rede credenciada, não sendo o caso, assim, de aplicação da cláusula 17 do ajuste e do art. 12, inciso VI, da Lei n° 9.656/98. 3) As operádoras de plano de saúde podem apenas restringir à cobertura de determinados tipos de patologia, entretanto não podem dispor sobre a forma de ti -atamento para doença abarcada pelo contrato, mesmo que o médico tenha optado por um tratamento experimental e não previsto na lista de proeedimentos da ANS. I 4) E indevida e arbitrária a recusa da operadora de plano de saúde apelante em cobrir as despesas com o procedimento de prostatectomia radical laparoscópica — robótica — em conjunto com linfadenectomia pélvica, vez que o câncer de próstata que acometia o apelado encontra-se arrolado no contrato entabulado entre as partes litigantes, de modo que a recorrente deveria ter providenciado o ressarcimento integral do tratamento efetuado pelo autor em hospital da sua rede credenciada, situação esta que lhe acarretou, também, danos morais. 5) O direito ao ressarcimento por dano moral nasce quando há ofensa a direito ou atributo da personalidade, em consonância com o previsto no art. 5°, inciso X, da Constituição da República, e nos arts. 186 e 927, ambos do Código Civil. 6) A quantificação do dano moral deve ser estabelecida a partir da análise, fundamental, de 04 (quatro) elementos: i) a repercussão na esfera do lesado; ii) o potencial econômico-social do lesante; iii) o valor habitualmente utilizado pela jurisprudência desta Corte de Justiça ao apreciar casos semelhantes; e iv) as circunstâncias específicas do caso que justifiquem a definição do valor da indenização em patamar distinto, com isso alcançando a compensação de uma parte e o sancionamento da outra, à luz dos princípios da razoabil idade e proporcionalidade. 7) No caso, sopesando-se com razoabilidade a condição social do apelante, a capacidade económica do ofensor, a extensão, a gravidade, a repercussão da ofensa e o caráter ressarcitório e preventivo-pedagógico do dano moral, o valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende o princípio da proporcionalidade, respeita os precedentes desta Corte de Justiça e observa as especificidades do caso. 8) Recurso desprovido. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente aponta violação dos arts. 1º, § 1º, e 12 da Lei n. 9.656/98; arts. 1º e 3º da Lei n. 9.961/00; bem como divergência jurisprudencial. Sustenta que a cirurgia robótica pretendida pelo requerido não possuía cobertura contratual, tampouco consta do rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Alega que há cobertura para o tratamento de câncer de próstata, inclusive para a realização de prostatectomia radical, mas da forma convencional, não pela via robótica. Defende que não houve ato ilícito a fim de ensejar condenação por danos morais. Foram apresentadas contrarrazões às fls. 389-400. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Na origem, o autor propôs ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares, objetivando o reembolso dos gastos com seu tratamento de câncer de próstata. Postulou ainda, pelo pagamento de indenização por danos morais. A sentença julgou procedentes os pedidos, compelindo a ré a ressarcir os custos do tratamento realizado pelo autor, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00. Interposta apelação pela parte ré, foi negado provimento. Irresignada, a ré interpôs o presente recurso especial. Em que pesem as alegações da parte recorrente, não merece reforma o acórdão recorrido. O Tribunal de origem, ao analisar a controvérsia, consignou que foi abusiva a recusa de cobertura do procedimento para tratamento do câncer que acometia o autor, com base nos seguintes fundamentos (fls. 355-377): Diante da suposta demora da apelante para informar se cobriria as despesas com o referido procedimento, o apelado arcou diretamente com todos os custos da cirurgia robótica realizada, em 23/10/2015, no Hospital Sírio Libanês (fls. 49/62), tendo a recorrida, em maio de 2016, indeferido o pedido de reembolso formulado pelo recorrente, sob o argumento de que o procedimento de "Prostatectonna radical laparoscópica — Robótica, realizado (...) no prestador Sociedade Beneficente de Senhoras — Hospital Sírio Libanês" não é coberto pela relação disposta pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (fls. 64/65). Inconformado com a postura da operadora apelante, o recorrido ajuizou ação de ressarcimento, tendo a magistrada a quo julgado procedente a pretensão autoral, condenando a operadora de plano de saúde requerida a ressarcir integralmente o demandante com as despesas médicas e hospitalares que teve com a cirurgia robótica e ao pagamento de indenização por danos morais, o que ensejou a interposição do presente recurso de apelação pela pessoa jurídica demandada. [...] Não há mais dúvidas quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguros e de planos de saúde, tendo sido a matéria, inclusive, sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça por intermédio do Enunciado n° 608. [...] Frisadas estas premissas, o contrato de plano de assistência à saúde tem como regra que a cobertura de médicos, hospitais e laboratórios é restrita à rede própria ou conveniada, não sendo dado ao beneficiário optar, livre e imotivadamente, por outro profissional ou hospital da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora, no intuito dé evitar o desvirtuamento do sistema dicotômico dos contratos de assistência médico-hospitalar que se assenta no equilíbrio entre o risco da atividade e o custo do serviço. [...] Portanto, inexiste dúvida que o procedimento cirúrgico a que se submeteu o apelado foi realizado em hospital da rede credenciada da operadora apelante, considerando o plano de saúde contratado pelo recorrido, o que toma desnecessária qualquer discussão a respeito do caráter eletivo ou urgente/emergente da cirurgia efetuada, vez que é obrigação contratual da operadora custear as despesas do procedimento que fora realizado por seu beneficiário nas dependências de sua rede credenciada, não sendo o caso, assim, de aplicação da cláusula 17 do ajuste e do art. 12, inciso VI, da Lei n° 9.656/98. De fato, a eventual improcedência da pretensão autoral resultaria, em última análise, reprovável enriquecimento sem causa por parte da apelante, já que auferiu os valores correspondentes às mensalidades pagas pelo autor e nada haveria de restituir, a título de reembolso, ainda que este tenha realizado procedimento cirúrgico em hospital de sua rede credenciada. Independentemente da existência de recusa anterior pela operadora do plano de saúde — apenas consta nos autos a solicitação de internação pelo requerente (fls. 224/225) — ou da declaração assinada pelo autor de que faria o procedimento no Hospital Sírio Libanês pela rede particular (fls. 195/196), a verdade é que o apelado firmou contrato diferenciado de plano de saúde junto à apelante justamente para ter a possibilidade de optar por realizar tratamentos médicos nos hospitais de alto custo do pais, especialmente quando envolve cirurgia para tratar de câncer de próstata, em que há risco de vida e de efeitos colaterais gravíssimos, como a desfunção erétil, motivo pelo qual a pessoa jurídica recorrente deve arcar com as despesas do tratamento realizado. [...] Com efeito, não compete à operadora do plano de saúde realizar qualquer juizo de valor a respeito do tratamento/medicamento adequado para conter a patologia do beneficiário do contrato, na medida em que esta escolha cabe exclusivamente ao profissional médico que acompanha o usuário. As operadoras de plano de saúde podem apenas restringir à cobertura de determinados tipos de patologia, entretanto não podem dispor sobre a forma de tratamento para doença abarcada pelo contrato, mesmo que o médico tenha optado por um tratamento experimental e não previsto na lista de procedimentos da ANS. [...] Dessa maneira, realmente revelou-se indevida e arbitrária a recusa da operadora de plano de saúde apelante em cobrir as despesas com o procedimento de prostatectomia radical laparoscópica — robótica — em conjunto com linfadenectomia pélvica, vez que o câncer de próstata que acometia o apelado encontra-se arrolado no contrato entabulado entre as partes litigantes, de modo que a recorrente deveria ter providenciado o ressarcimento integral do tratamento efetuado pelo autor em hospital da sua rede credenciada. [...] Vale registrar que, neste caso, o autor não buscou tratamento diverso do padronizado em hospital fora da rede própria ou credenciada, o que levaria a conclusão pelo reembolso limitado ao valor previsto na tabela da operadora apelante'. Na hipótese em exame, a recomendação médica e a realização do tratamento com emprego de técnica robótica partiu do próprio hospital credenciado no plano de saúde contratado pelo apelado, motivo pelo qual a operadora recorrente deve ressarci-lo integralmente das despesas médico-hospitalares que teve custear. Assim, irrelevante se o procedimento a que se submeteu o apelado estava, ou não, incluído no rol da ANS, vez que esse tem caráter exemplificativo e não taxativo, salientado-se que não cabe ao plano de saúde indicar o que seria ou não mais indicado ao paciente, o que compete ao médico responsável pelo tratamento, o qual, no caso, decidiu pelo emprego da técnica robótica. Como o Hospital Sírio Libanês é credenciado da operadora apelante, o reembolso deve ser integral, e não parcial, inexistindo obrigação do consumidor de arcar com qualquer despesa. [...] Do mesmo modo, nenhum reparo merece na sentença que reconheceu a existência de dano moral, uma vez que a recusa indevida à cobertura do tratamento médico pleiteado pelo beneficiário de plano de saúde acarreta a sua ocorrência, eis que a resistência da operadora agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que já está fragilizado pela doença de que é portador, não se tratando de mero aborrecimento, especialmente quando o usuário é acometido por câncer. Verifica-se que, ao garantir à parte autora o direito ao reessarcimento do procedimento realizado, o acórdão recorrido decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte no sentido de que, em se tratando de procedimento para o tratamento de câncer, independentemente da natureza do rol da ANS, as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da autarquia. Nesse sentido, confiram-se os seguintes julgados: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL DEFICIENTE. SÚMULA N. 284/STF. CITAÇÃO DE ARTIGOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. CIRURGIA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. [...] 4. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes. 5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes. 5.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da cirurgia integrante do tratamento de câncer da parte agravada (prostatectomia robótica), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 6. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 7. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes. 7.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ. 8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (AgInt no REsp n. 2.108.528/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO EVIDENCIADO. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABLAÇÃO POR MICRO-ONDAS. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO DESPROVIDO. [..] 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3. No caso, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 6. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente para o tratamento do câncer que acomete o segurado. 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.076.263/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023) Dessa forma, estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência deste Tribunal, incide no caso, a Súmula 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea "a" quanto àqueles fundamentados pela alínea "c" do art. 105, III, da Constituição Federal. Em relação à indenização por danos morais, tanto o Tribunal estadual quanto o Juízo de primeiro grau, soberanos na análise da prova dos autos, reconheceram que ficou configurada a ocorrência de danos morais, nestes termos: Na realidade, ao pedir a autorização da operadora do plano de saúde para a realização do tratamento, o recorrido já se encontrava em condição de abalo psicológico e de angústia, o que certamente foi potencializado com a recusa da cobertura pela apelante, pois surge o receio de que terá que se submeter a tratamento diverso, o qual seria muito mais invasivo e com menos certeza de sucesso, o que, para ser evitado, o forçou a custear integralmente o procedimento cirúrgico sem saber ao certo quando seria reembolsado pela operadora do plano de saúde, fatos estes que ultrapassam a seara do mero dissabor, retirando a pessoa de seu equilíbrio psíquico e configurando verdadeira ofensa a direito da personalidade, a caracterizar dano moral passível de reparação, nos termos do art. 5°, inciso X, da Constituição da República, e dos arts. 186 e 927, ambos do Código Civil. Observa-se que a jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que "a recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade" (AgInt no REsp n. 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 30/9/2022). O Tribunal de origem, no entanto, consignou expressamente que, no caso em análise, houve ofensa ao direito da personalidade do requerido. Assim, alterar a conclusão do acórdão recorrido demandaria reexame de fatos e provas dos autos, providência vedada em recurso especial, ante o teor da Súmula 7/STJ. Em face do exposto, nego provimento ao recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI