Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2178524/RS (2024/0405506-2)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
RECORRENTE: PEDRO VALDIR MULLER
ADVOGADOS: RAQUEL RUARO DE MENEGHI MICHELON - RS048145
KEVIN NUNES DA SILVA - RS122826
RECORRIDO: ASSOCIAÇÃO DR BARTHOLOMEU TACCHINI
ADVOGADOS: TIAGO LUNARDI ALVES - RS047543
JÉSSICA POSTINGHER - RS111439
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fl. 701): APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. RETORNO DOS AUTOS DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA PARA NOVO JULGAMENTO. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE PROSTATAVESICULECTOMIA RADIAL E DE LINFADENECTOMIA PÉLVICA. INDICAÇÃO DE TÉCNICA NÃO PREVISTA NO ROL DA ANS - ROBÓTICA. REQUISITOS DEFINIDOS PELO E. STJ NO JULGAMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E DO ERESP Nº 1.886.929/SP NÃO PREENCHIDOS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA À LUZ DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. NÃO INCORPORAÇÃO DA TÉCNICA PELA CONITEC NO ÂMBITO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL. 1. Retorno dos autos para novo julgamento após determinação do Superior Tribunal de Justiça a fim de verificar o preenchimento dos requisitos para fornecimento de técnica cirúrgica não prevista no Rol da ANS pelas operadoras de plano de saúde à luz da jurisprudência da Corte Superior. 2. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ans, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da lei nº 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo as hipóteses do citado art. 10. 3. No ponto, cumpre destacar que, conforme jurisprudência desta c. câmara cível, o rol de procedimentos e eventos em saúde publicado pela agência nacional de saúde suplementar é tão somente referência básica de coberturas obrigatórias nos planos privados de assistência à saúde, não possuindo caráter taxativo, o que foi ratificado pela inclusão do § 12 no art. 10 da lei nº 9.656/98 pela lei nº 14.454/2022, a qual possui aplicabilidade imediata. 4. Ademais, a recente alteração legislativa operada pela Lei nº 14.454/2022 também inseriu o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo critérios para fins de cobertura pelos planos de saúde de tratamentos não previstos no Rol da ANS, sendo eles: a existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou a existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 5. In casu, contudo, inexistem elementos aptos a corroborar a necessidade de utilização exclusiva da técnica robótica para o autor, pois não há demonstração nos autos acerca da impossibilidade de realização da cirurgia por meio da técnica laparoscópica (menos invasiva e prevista no Rol da ANS - atendendo a recomendação do cardiologista do autor). 6. Além disso, não se observa a comprovação da eficácia do medicamento à luz de evidências científicas ou, ainda, recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Unico de Saúde (CONITEC) ou por órgãos internacionais. 6. Dito isso e considerando a determinação da Corte Superior, assim como a mais recente jurisprudência desta c. Câmara Cível, entende-se que não estão preenchidos os requisitos elencados no julgamento do ERESP nº 1.889.704/SP e do ERESP nº 1.886.929/SP para cobertura do procedimento cirurgico com técnica não prevista no Rol da ANS, tampouco os critérios estabelecidos no dispositivo legal suprarreferido. 7. Redistribuição do ônus sucumbencial. APELAÇÃO PROVIDA, EM NOVO JULGAMENTO. Opostos embargos de declaração, foram rejeitados. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente aponta violação dos arts. 489, § 1º, I, III e IV, 927, § 3º, e 1.022, I e II, parágrafo único, do Código de Processo Civil; art. 10, §§ 4º e 10, da Lei n. 9.656/98; art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000; bem como divergência jurisprudencial. Alega que "esse Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol é desimportante para a análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, conforme precedentes". Sustenta que o acórdão recorrido seria contraditório, uma vez que "as próprias razões contidas no Acórdão impugnado atestam o preenchimento dos requisitos estabelecidos no EREsp nº 1.889.704/SP e do EREsp nº 1.886.929/SP para a mitigação do rol taxativo, especialmente diante da expressa recomendação da realização da cirurgia robótica pelo médico assistente do Recorrente, dada a preexistência de cardiopatia grave". Foram apresentadas contrarrazões. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Na origem, o autor propôs ação objetivando o reembolso do valor de R$67.598,11 despendido com seu tratamento de câncer de próstata, denominado cirurgia de prostatavesiculectomia radical e linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica, por meio da técnica robótica. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a ré a custear a totalidade do tratamento médico, reembolsando ao autor o valor de R$67.598,11. Interposta apelação pela ré, o Tribunal de origem negou provimento ao recurso. Irresignada, a ré interpôs recurso especial, ao qual dei parcial provimento, determinando o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que fosse proferida nova decisão à luz das teses firmadas no julgamento dos EREsp n. 1.88.929/SP. Em novo julgamento, o Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, deu provimento à apelação da ré, o que levou o autor a interpor o presente recurso especial. O Tribunal de origem, ao analisar novamente a controvérsia, consignou o que segue (fls. 691-700): Com efeito, as coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei nº 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo as hipóteses do citado art. 10. No ponto, cumpre destacar que, conforme jurisprudência desta c. Câmara Cível, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é tão somente referência básica de coberturas obrigatórias nos planos privados de assistência à saúde, não possuindo caráter taxativo, o que foi ratificado pela inclusão do § 12 no art. 10 da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454/2022, a qual possui aplicabilidade imediata. Ademais, a recente alteração legislativa operada pela Lei nº 14.454/2022 também inseriu o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo critérios para fins de cobertura pelos planos de saúde de tratamentos não previstos no Rol da ANS, como se lê: [...] No caso dos autos, conforme laudo médico anexado junto a inicial (Evento 1, LAUDO7, dos autos do processo originário), o médico assistente da parte autora, Dr. Gustavo Franco Carvalhal, especialista em uroncologia, diante do diagnóstico de adenocarcinoma de próstata (CID C 61), recomendou a realização de prostatavesiculectomia radial e linfadenectomia pélvica. Ainda, consignou que, pelo fato de o autor ser cardiopata, a cirurgia robótica forneceria menor sangramento e maior segurança ao paciente. Leia-se [...] Junto disso, foi acostado aos autos laudo (Evento 1, LAUDO8, dos autos do processo originário) escrito pelo médico cardiologista da parte autora, Dr. Diovanne Berleze, no qual não consta indicação exclusiva da cirurgia robótica, porém há recomendação de realização de cirurgia minimamente invasiva, diante do quadro clínico do autor. Observe-se: [...] Em contestação, a operadora do plano de saúde demandada argumentou que os procedimentos requeridos, quais sejam, cirurgia de prostatavesiculectomia radial e de linfadenectomia pélvica, eram cobertos pelo plano, porém não havia obrigatoriedade de cobertura para a técnica indicada pelo médico assistente (robótica), pois não prevista no Rol da ANS. Ainda, destacou que havia cobertura para cirurgia minimamente invasiva, porém por outra técnica (laparoscópica), não pela técnica robótica. [...] Dito isso e considerando a determinação da Corte Superior, entendo que não estão preenchidos os requisitos elencados no julgamento do ER Esp nº 1.889.704/SP e do EREsp nº 1.886.929/SP para cobertura da técnica não prevista no Rol da ANS, assim como os critérios estabelecidos no dispositivo legal suprarreferido. Explico. De fato, da análise do Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, denota-se que há previsão de cobertura para os procedimentos requeridos pela parte autora, porém a técnica robótica não foi incluída no Rol: [...] Conforme visto, o § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98 estabelece critérios para fins de cobertura pelos planos de saúde de tratamentos não previstos no Rol da ANS, quais seja, a existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou a existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. In casu, contudo, inexistem elementos aptos a corroborar a necessidade de utilização exclusiva da técnica robótica para o autor, pois não há demonstração nos autos acerca da impossibilidade de realização da cirurgia por meio da técnica laparoscópica (menos invasiva e prevista no Rol da ANS - atendendo a recomendação do cardiologista do autor). Ademais disso, no caso em tela, não se observa a comprovação da eficácia à luz de evidências científicas ou, ainda, recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou por órgãos internacionais. Pelo contrário, a CONITEC, por meio da Portaria nº 74, de 12 de dezembro de 2018, tornou pública a decisão de não incorporar o procedimento especifico para o uso do sistema robótico para prostatectomia em oncologia no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS (Evento 40, OUT2, dos autos do processo originário). Ainda, as mais recentes notas técnicas extraída do sistema e-NatJus, as quais foram elaboradas ainda no ano de 2023, corroboram a ausência de evidências científicas sobre a superioridade da técnica robótica em relação às demais, haja vista os diversos pareceres desfavoráveis emitidos, dentros os quais cito a Nota Técnica 1594051, Nota Técnica 1377842, Nota Técnica 1276163 e Nota Técnica 1198974: [...] Nesse contexto, as operadoras de saúde, salvo contratação que amplie o âmbito de cobertura, não detêm obrigação de cobrir a técnica robótica, especialmente porque não há demonstração da ocorrência de circunstância excepcional a justificar a cobertura do tratamento em questão. Dito isso e considerando a determinação da Corte Superior, entendo que não estão preenchidos os requisitos elencados no julgamento do ER Esp nº 1.889.704/SP e do EREsp nº 1.886.929/SP para cobertura do procedimento cirurgico com técnica não prevista no Rol da ANS, tampouco os critérios estabelecidos no dispositivo legal suprarreferido. [...] Nesse contexto, não há falar em dever de fornecimento do procedimento cirurgico por meio da técnica robótica pela operadora do plano de saúde, afigurando-se legítima a recusa pela demandada. Destarte, em novo julgamento, deve ser reformada a r. sentença para fins de julgar improcedentes os pedidos autorais. É importante esclarecer que o direito não é estático e faz parte do processo a possibilidade de mudança na jurisprudência ao longo do seu curso. Esta Corte Superior tem orientado suas decisões no sentido de que se tratando de procedimentos para o tratamento de câncer, independentemente da natureza do rol ANS, as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura. Nesse sentido, confiram-se os seguintes julgados: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL DEFICIENTE. SÚMULA N. 284/STF. CITAÇÃO DE ARTIGOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. CIRURGIA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. [...] 4. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes. 5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes. 5.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da cirurgia integrante do tratamento de câncer da parte agravada (prostatectomia robótica), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 6. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 7. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes. 7.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ. 8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (AgInt no REsp n. 2.108.528/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). 2. No âmbito do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento (posteriormente ratificado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704) de que o rol de procedimento da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.960.863/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) Verifica-se que, ao negar à parte autora o direito de realizar o procedimento em questão, para o tratamento de câncer, o acórdão recorrido decidiu em desacordo com a jurisprudência atual desta Corte. Dessa forma, deve ser restabelecida a sentença, que determinou que a ré custeie os procedimentos médicos prescritos para o tratamento de câncer do autor. Em face do exposto, dou provimento ao recurso especial para cassar o acórdão recorrido, restabelecendo a sentença, inclusive em relação aos honorários sucumbenciais arbitrados. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI