Procedimento Comum Cível 0700605-06.2018.8.02.0045 - STJ

Procedimento Comum Cível 0700605-06.2018.8.02.0045 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2317555/AL (2023/0081496-9) RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADOS: IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470 NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - AL009395A KEYLA POLYANNA BARBOSA LIMA - AL008889 AGRAVADO: JOSEFA MARIA PRUDENCIO ADVOGADO: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DE ALAGOAS - CURADOR ESPECIAL DECISÃO Trata-se de agravo contra decisão que negou seguimento a recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fl. 420): APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA QUE DETERMINOU A COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE CARCINOMA CONJUNTIVAL DE GRANDE DIÂMETRO, BEM COMO ESTABELECEU INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO NESTE PONTO. MÉRITO. ALEGADA INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS PARA COBERTURA NO CASO CLÍNICO APRESENTADO. RELAÇÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA. APLICAÇÃO DO CDC. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. IN RE IPSA. CONDUTA QUE ULTRAPASSA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OFENSA AO DIREITO À VIDA, À SAÚDE E À BOA-FÉ CONTRATUAL. SENTENÇA REFORMADA. QUANTUM FIXADO NO VALOR DE R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS). MANTIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E NÃO PROVIDO. Opostos embargos de declaração, foram rejeitados. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente aponta violação do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000; arts. 51, IV, e 54, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor; arts. 186 e 927 do Código Civil. Sustenta, em síntese, que não possui obrigação legal ou contratual de custear o tratamento denominado Crioterapia Conjuntival, considerando que tal procedimento não se encontra previsto no rol de procedimentos da ANS, tendo este natureza taxativa. Alega que não ficou configurado o dano moral, ante a ausência de violação aos direitos subjetivos privados e à integridade moral. Foram apresentadas contrarrazões. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Na origem, a autora propôs ação objetivando o custeio de tratamento cirúrgico que compreende Crioterapia Conjuntival mais Reconstrução de Fórnice Conjuntival, haja vista o diagnóstico de câncer conjuntival. Postulou ainda, pelo pagamento de indenização por danos morais. A sentença julgou procedentes os pedidos, para condenar a ré a custear o tratamento prescrito à autora, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$8.000,00. Interposta apelação pela ré, o Tribunal de origem negou provimento ao recurso. Irresignada, a ré interpôs recurso especial, não admitido pelo Tribunal de origem, o que ensejou a interposição do presente agravo. Em que pesem as alegações da parte recorrente, não merece reforma o acórdão recorrido. O Tribunal de origem, ao analisar a controvérsia, consignou ser abusiva a negativa de cobertura do procedimento solicitado, conforme segue (fls. 424-430): Pois bem. Na narrativa de origem a autora expôs ter sido diagnosticada com "Carcinoma Conjuntival de Grande Diâmetro (CID 10 C69.0)", condição clínica de considerável gravidade e indicação cirúrgica de ressecção de tumor conjuntival associado à crioterapia com reconstrução de fórnice conjuntival (fl. 17), o que foi negado pelo plano de saúde demandado (fl. 27) sob o argumento de que este não estaria inserido no rol de procedimentos obrigatórios formulado pela ANS. Nesse particular, ressalte-se que a discussão trazida à esta Corte deve ser analisada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista as características das partes envolvidas: de um lado, instituição prestadora de serviço relacionado a saúde, e, do outro, um consumidor usuário das atividades prestadas por aquela. Pois bem. A relação jurídica convencionada entre as partes encontra-se disciplinada pela Lei n.º 9.656/1998, norma que regulamenta a atividade prestada pelos planos e seguros privados de assistência à saúde. O aludido regramento institui, no §4º, do art. 10, que "A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS". [...] Sucede que, em que pesem as assertivas propostas pelo Recorrente, é entendimento firmado por esta Relatoria que o rol de procedimentos elaborado pela ANS, utilizado como referência básica pelas operadoras de planos de saúde, dispõe de um número reduzido de procedimentos básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelas empresas. De tal forma, a ausência de determinados tratamentos ou a presença destes com restrições, não exclui a possibilidade de autorização de custeio aos usuários. Com efeito, compreendo que havendo previsão contratual para o tratamento da enfermidade em questão, a técnica utilizada para se chegar ao resultado final deve ser a mais efetiva à recuperação do paciente, consoante indicação médica. Neste sentido, destacamos os seguintes julgados: [...] Isto posto, não restam dúvidas de que, havendo previsão contratual para a patologia que acomete a recorrida, o plano de saúde recorrente deverá arcar com as expensas do tratamento indicado pelo médico assistente. Frise-se que, não obstante os argumentos apresentados pelo recorrente, é visível estar-se diante de caso grave, em que a autora/apelada, pessoa idosa, necessitava da efetivação do citado tratamento em caráter de urgência, consoante anotado na "Solicitação de Cirurgia" subscrita pelo Dr. Allan Wilson Ramos Cavalcante (fls. 17). Nessa esteira, não restam dúvidas de que foi indevidamente negada cobertura ao tratamento médico em questão, sendo imperiosa a confirmação da sentença, no que tange à determinação de custeio do tratamento. Note-se que, ao garantir à parte autora o direito ao exame em questão, o acórdão recorrido decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte no sentido de que, em se tratando de procedimentos para o tratamento de câncer, independentemente da natureza taxativa do rol ANS, as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da autarquia. Nesse sentido, confiram-se os seguintes julgados: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO EVIDENCIADO. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABLAÇÃO POR MICRO-ONDAS. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO DESPROVIDO. [...] 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3. No caso, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. [...] 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.076.263/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). 2. No âmbito do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento (posteriormente ratificado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704) de que o rol de procedimento da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 3 É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.960.863/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) Dessa forma, estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência deste Tribunal, incide, no caso, o óbice da Súmula 83/STJ. Observa-se que a jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que "a recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade" (AgInt no REsp n. 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 30/9/2022). A Corte local, no entanto, soberana na análise da prova dos autos, consignou expressamente que ficou configurada a ocorrência de danos morais, nestes termos: "Igualmente compreendo que operou bem o juízo sentenciante ao reconhecer a existência de danos de ordem moral à apelada, posto que, no momento em que se encontrava com a saúde fragilizada, teve, por certo, seu sofrimento intensificado pela empresa na qual havia confiado previamente para firmar seu contrato de plano de saúde". Assim, alterar a conclusão do acórdão recorrido demandaria reexame de fatos e provas dos autos, providência vedada em recurso especial, ante o teor da Súmula 7/STJ. Quanto ao valor arbitrado, apenas em casos excepcionais, quando identificada a estipulação de valores exagerados ou irrisórios, incompatíveis com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, é possível tal revisão. No caso, em que a compensação foi fixada no importe de R$ 8.000,00, entendo bem observados os padrões de razoabilidade e proporcionalidade, não se configurando situação cuja excepcionalidade justifique a intervenção deste Tribunal Superior. Conforme segue: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ERRO MÉDICO. FALECIMENTO DA PACIENTE. RESPONSABILIDADE HOSPITALAR. EXISTÊNCIA DE NEXO DE CAUSALIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 3. A reforma do acórdão recorrido demandaria o revolvimento de suporte fáticoprobatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 150.000, 00 (cento e cinquenta mil reais) não se mostra excessivo ou desproporcional aos danos sofridos pela autora, em decorrência do falecimento da genitora quando ainda era recém-nascida, privandoa do convívio e aleitamento materno. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.486.716/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 29/6/2020, DJe de 5/8/2020) Em face do exposto, nego provimento ao agravo. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. Intimem-se. Relator MARIA ISABEL GALLOTTI

05/03/2025, 00:00

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Conclusos para despacho

Juntada de Petição de Petição (outras)

Juntada de Petição de Petição (outras)

Termo de Encerramento - GECOF

Arquivado Definitivamente

Arquivado Definitivamente

Devolvido CJU - Cálculo de Custas Finais Realizado

Realizado cálculo de custas

Publicado ato_publicado em ato_publicado.

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Recebimento de Processo no GECOF

Análise de Custas Finais - GECOF

Remessa à CJU - Custas

Transitado em Julgado

Recebimento da Instância Superior - Altera situação para "Julgado"

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