Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2056445/MG (2023/0068822-6)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
RECORRENTE: JANE CASTELAR SAVAGET
ADVOGADOS: RONALDO BRETAS DE CARVALHO DIAS - MG029171
RENATO JOSÉ BARBOSA BRETAS DIAS - MG059692
YVONNE MOL BRETAS - MG130891
RECORRIDO: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADO: JOSÉ FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - MG074659
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fl. 706): APELAÇÃO CÍVEL - FALTA DE INTERESSE DE AGIR - REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE TRATAMENTO - IMPRESCINDÍVEL - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - EXISTÊNCIA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - REEMBOLSO DE DESPESAS - NECESSIDADE - OBSERVÂNCIA DA TABELA DA UNIMED O interesse processual verifica-se não apenas na utilidade, mas especificamente na necessidade do processo como meio apto à aplicação do direito objetivo no caso concreto. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor. Assim, a interpretação das cláusulas contratuais deve ocorrer de maneira mais favorável ao consumidor. A autora obteve êxito em comprovar aludida urgência e necessidade, haja vista os relatórios médicos e documentos juntados pelo requerente que demonstram a imprescindibilidade do tratamento indicado à paciente. O direito tutelado trata-se de direito à saúde, direito fundamental garantido pela Constituição, não podendo ser limitado por restrições contratuais. Estabelece o art. 35-C da Lei 9.656/98 ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência e, embora exista delimitação no contrato acerca da área de abrangência do plano de saúde, observada hipótese de urgência, incumbe à operadora prestar o atendimento e disponibilizar o tratamento ao paciente. O reembolso dos danos materiais deve seguir os parâmetros Tabela de Preços e Honorários praticados pela Unimed-BH com os seus prestadores. A negativa indevida de cobertura de tratamento dá ensejo à indenização por danos morais porque gera inquietação, humilhação e perplexidade, em momento extremamente delicado. A fixação do quantum indenizatório deve ser procedida com moderação, sem esquecer os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. A recusa na prestação de serviços que não traz maiores consequências na medida em que não há notícias de que o tratamento não foi realizado, ao contrário. Opostos embargos de declaração, foram rejeitados. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente aponta violação dos arts. 11, 489, II, § 1º, IV e V, e 1.022, II, do Código de Processo Civil; arts. 389, 884 e 944 do Código Civil; bem como divergência jurisprudencial. Sustenta que, mesmo após a interposição de embargos de declaração, o acórdão recorrido não teria declinado os fundamentos de direito pelos quais teria limitado o valor do reembolso e que os precedentes postos no acórdão, divergem do caso concreto. Alega que "o acórdão recorrido divergiu de precedente do Superior Tribunal de Justiça, que reconheceu o reembolso integral em favor do paciente, após inadimplemento contratual da operadora de plano de saúde, como ocorreu no caso concreto, em que a recorrida descumpriu o prazo legal para providenciar o tratamento urgente e, posteriormente, recusou-se a reembolsá-lo". Foram apresentadas contrarrazões às fls. 798-804. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Na origem, a autora propôs ação objetivando o reembolso do valor de R$40.508,11 despendido em tratamento de um tumor maligno no olho esquerdo. Postulou, ainda, pelo pagamento de indenização por danos morais. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a ré a indenizar a autora pelos danos materiais sofridos no valor de R$40.508,11 e a fornecer o restante do tratamento pleiteado, de acordo com o relatório médico. Interposta apelação por ambas as partes, o Tribunal de origem deu parcial provimento ao recurso da ré, para determinar que o reembolso das despesas assumidas pela beneficiária seja conforme a tabela de preços e honorários praticados pela Unimed–BH com os seus prestadores. Ainda, deu provimento ao recurso da autora, para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00. Irresignada, a autora interpôs o presente recurso especial. Inicialmente, com relação à suposta ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, verifico que não existe omissão ou ausência de fundamentação na apreciação das questões suscitadas. Ademais, não se exige do julgador a análise de todos os argumentos das partes, a fim de expressar o seu convencimento. O pronunciamento acerca dos fatos controvertidos, a que está o magistrado obrigado, encontra-se objetivamente fixado nas razões do acórdão recorrido. O Tribunal de origem, ao analisar novamente a controvérsia, consignou o que segue (fls. 714-724): [...] o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento quando coberta pelo contrato a patologia diagnosticada no beneficiário do plano. Pois bem. Na situação dos autos, é incontroversa a existência do plano e sua vigência, e ainda, deve-se considerar que há previsão do procedimento denominado braquiterapia oftálmica no Rol De Procedimentos E Eventos Em Saúde – 2016 da Agência Nacional de Saúde (f. 116 documento de ordem 21), bem como do exame de Retinografia (fl. 118 doc. 21) e ultrassonografia biomicroscópica ocular (fl. 112 doc. ordem 21) e ainda, de tomografia de coerência óptica (fl 114 documento 21). Nesse contexto, resta perquirir se a autora faz jus ao ressarcimento dos valores por ela suportados no custeio dos procedimentos. A ré sustenta a negativa de cobertura do procedimento, sob o argumento de que o procedimento em questão foi realizado fora da área de abrangência do plano que corresponde apenas ao estado de Minas Gerais. A cláusula terceira, que dispõe sobre o local da prestação de serviços, estabelece que: [...] Com efeito, estabelece o art. 35-C da Lei 9.656/98 ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência e, embora exista delimitação no contrato acerca da área de abrangência do plano de saúde, observada hipótese de urgência, incumbe à operadora prestar o atendimento e disponibilizar o tratamento ao paciente. A Lista de Hospitais e Serviços de Tabela Própria e/ou Alto Custo foi anexada às fls. 26 do doc. cód. 57 e dela não consta o Hospital Albert Eistein onde foi realizada a braquiterapia oftálmica pela autora, tampouco constam a Clínica Oftalmológica São Lucas Ltda., a Fleury S/A, onde a autora realizou a ultrassonografia biomicroscópica, tampouco a Oncologia Ocular Consultoria e Serviços Ltda. (cód. ordem 13). Consta dos documentos médicos da autora (cód.12) a solicitação dos procedimentos de radioterapia em questão (braquiterapia oftálmica com iodo 125; ultrassonografia biomicroscópica; retinografia e tomografia de coerência óptica), já que estava acometida de “Melanoma de Coróide”, considerada como neoplasia maligna. Nesse aspecto, tal como mencionado na sentença, tem-se que a autora obteve êxito em comprovar aludida urgência e necessidade, haja vista os relatórios médicos e documentos juntados pelo requerente que demonstram a imprescindibilidade do tratamento indicado à paciente. Ainda, a autora comprovou que realizou o pedido do tratamento urgente à ré no dia 16/12/2016 (doc. ordem 59), não tendo a requerida comprovado que respondeu à requerente dentro do prazo legal de 21 (vinte e um) dias, art. 3º, XI da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, admitindo-se a realização do procedimento conforme orientação do especialista em casos de comprovada urgência. Em decorrência da demora da ré em providenciar a realização dos procedimentos solicitados pelo médico da autora, alternativa não teve a não ser se submeter ao tratamento por meio do que lhe foi indicado pelo seu médico particular, em razão da urgência do tratamento em questão. Ocorre que o plano de saúde é obrigado a suportar as despesas realizadas pelo segurado fora dos limites contratados, em situação de emergência e urgência, em que ele – segurado – estiver, desde que fora dos limites contratados. No caso dos autos, a autora ao tomar ciência de sua doença, optou por realizar o seu tratamento fora dos limites da área contratada, não podendo o plano de saúde arcar com a integralidade das referidas despesas. Desta forma, prudente a manutenção da sentença que julgou procedentes os pedido inicial consistente no reembolso das despesas médicas da autora com o tratamento em questão, de acordo com relatório médico acostado ao doc. ordem 12 e de acordo com as notas fiscais (ordem nº 13). No que concerne ao pedido de limitação do reembolso conforme a Tabela de Preços e Honorários praticados pela Unimed–BH com os seus prestadores, como pretende a ré, tem-se que razão lhe assiste. O reembolso dos danos materiais deve seguir os parâmetros da tabela de procedimentos adotada pela requerida, conforme jurisprudência do STJ: [...] Constata-se que a decisão da Corte local está alinhada com a jurisprudência deste Superior Tribunal, no sentido de que o reembolso das despesas médicas, decorrentes de atendimento de emergência, deve ser limitado aos valores previstos nas tabelas estabelecidas em contrato. Confira-se: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. SÚMULA 182/STJ. INAPLICABILIDADE. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. LEI 9.656/98, ART. 12, VI. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, e à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. 2. No caso, considerada a hipótese de emergência expressamente reconhecida pelo acórdão estadual, o reembolso das despesas efetuadas com o tratamento realizado em estabelecimento não credenciado deve ser limitado aos valores que seriam pagos caso o atendimento ocorresse em um de seus estabelecimentos credenciados. 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.664.433/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024, DJEN de 6/12/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. POSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 568/STJ. INFORMAÇÃO AO CONSUMIDOR. PROVAS. CONTRATO. REEXAME. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Precedentes. 3. Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado para atestar a falta de ciência da parte agravante acerca das tabelas próprias do plano encontra os óbices das Súmulas nºs 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 25/5/2022.) Assim, considerando que o acórdão recorrido é no mesmo sentido da orientação firmada por esta Corte Superior, não merece reparo, por incidir o óbice da Súmula 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea "a" quanto àqueles fundamentados pela alínea "c" do art. 105, III, da Constituição Federal. Em face do exposto, nego provimento ao recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI