Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2465140/SP (2023/0347194-5)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
AGRAVANTE: UNIMED CENTRO PAULISTA - FEDERACAO INTRAFEDERATIVA DAS COOPERATIVAS MEDICAS
ADVOGADOS: AGNALDO LEONEL - SP166731
FÁBIO PEREIRA LEME - SP177996
AGRAVADO: ODEMIR APARECIDO MEDINA
ADVOGADOS: ADRIANO MELLEGA - SP187942
JULIANO GIBERTONI - SP184735
INTERESSADO: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
DECISÃO Trata-se de agravo contra decisão que negou seguimento a recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fl. 610): PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE DE CORRÉ RECONHECIDA. CIRURGIA ROBÓTICA. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO- HOSPITALAR. ILEGALIDADE. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUESTÕES SUMULADAS PELO TRIBUNAL. RECURSO DA CORRÉ UNIMED CENTRO PAULISTA PROVIDO EM PARTE, PREJUDICADO O APELO DA CORRÉ UNIMED CAMPINAS. Plano de saúde. Ilegitimidade de parte da corré reconhecida. Cirurgia robótica. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Incidência da Lei nº 9.656/98. Incidência da Lei nº 8.078/90. Alegação de não constar a cirurgia nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais relações não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Súmulas do Tribunal. Entendimento recente do Egrégio Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol da ANS não vinculante, conforme decidiu o próprio Tribunal. Precedentes jurisprudenciais. Não incidência da Lei nº 14.307/22. Irretroatividade. Recurso da corré Unimed Centro Paulista provido em parte, prejudicado o apelo da corré Unimed Campinas. Opostos embargos de declaração, foram rejeitados. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente aponta violação dos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022 do Código de Processo Civil; art. 10 e 12 da Lei n. 9.656/98; art. 4º da Lei n. 9.961/2000; bem como divergência jurisprudencial. Argumenta, em síntese, não possuir a obrigação legal ou contratual de custear o procedimento solicitado, considerando que não se encontra previsto no rol de procedimentos da ANS, tendo este natureza taxativa. Foram apresentadas contrarrazões. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Na origem, o autor propôs ação de obrigação de fazer objetivando o custeio de procedimento cirúrgico denominado "prostato vesiculectomia radical robótica", para o tratamento de câncer de próstata. A sentença julgou procedente o pedido, condenando a ré a custear a cirurgia de que o autor necessitava. Interposta apelação pela ré, o Tribunal de origem manteve a sentença. Irresignada, a ré interpôs recurso especial, não admitido pelo Tribunal estadual, o que ensejou a interposição do presente agravo. Inicialmente, observa-se que o acórdão recorrido se manifestou de forma suficiente e motivada sobre o tema em discussão nos autos. Ademais, não está o órgão julgador obrigado a se pronunciar sobre todos os argumentos apontados pelas partes, a fim de expressar o seu convencimento. No caso em exame, o pronunciamento acerca dos fatos controvertidos, a que está o magistrado obrigado, encontra-se objetivamente fixado nas razões do acórdão recorrido. Afasto, pois, a alegada violação dos arts. 489 e 1022 do CPC. O Tribunal de origem, ao analisar a controvérsia, consignou que foi abusiva a recusa de cobertura do procedimento solicitado para tratamento de câncer de próstata que acometia o autor, com base nos seguintes fundamentos (fls. 612-621): No mais, acometido por de câncer de próstata, necessitou o segurado de cirurgia denominada “PROSTATO VESICULECTOMIA RADICAL ROBÓTICA”, mas a corré, com quem tem contrato de plano de saúde, negou a cobertura. A recursa da ré mostrou-se abusiva e ilícita, infringindo a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre o plano-referência de assistência à saúde, sobre o qual determina cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, cetro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da organização Mundial da Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (art. 10). Veja-se que as coberturas mínimas previstas na lei estão estabelecidas no art. 12 e compreendem, dentre outros, os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente (inc. I, item b). A incidência da Lei dos Planos de Saúde ao caso é suficiente para demonstrar que as restrições impostas não prevalecem, enquanto qualquer cláusula ou condição contratual em contrário às disposições do referido normativo deve ser tida como não escrita. Tampouco se pode olvidar que a relação jurídica mantida entre as partes é típica de consumo, inequivocamente incidindo ao caso a Lei nº 8.078/90. Aliás, a questão está sedimentada pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça, que editou a Súmula nº 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. E a recusa da ré ofende a regra do art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual. De outro turno, a edição de normativos pelos órgãos regulatórios do setor encontra limites na Lei nº 9.656/98. A Lei dos Planos de Saúde é cogente, de maneira que não podem referidas entidades sobre ela dispor e tampouco reduzir seu alcance. O poder regulatório centra-se na edição de regras que possibilitem a fiel aplicação da lei, sem diminuir seu alcance ou dela extrapolar, de modo que eventuais resoluções, instruções normativas ou diretrizes que desbordem dessa diretriz estão maculadas pela ilegalidade. Atento a tal situação, o Tribunal editou a Súmula nº 102, que trata da desnecessidade de inclusão da cobertura nas listas da ANS: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. [...] E no tocante à deliberação do Egrégio Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade dos róis exarados pela Agência Nacional de Saúde - EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704 - esse último não unânime - tem-se que as decisões não são vinculativas e que devem ser cotejadas, relevando-se que a matéria envolve direitos indisponíveis, constitucionalmente protegidos, com o que, inclusive, decidiu o mesmo Tribunal: [...] Logo, é de ser extinto o processo, sem resolução de mérito, em relação à corré Unimed Campinas, mantendo-se a sentença em relação à corré Unimed Centro Paulista Federação Intrafederativa das Cooperativas Médicas, acrescida dos termos explicitados. Verifica-se que, ao garantir à parte autora o direito ao procedimento em questão, ainda que por motivo diverso, o acórdão recorrido decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte no sentido de que, em se tratando de procedimento para o tratamento de câncer, independentemente da natureza do rol da ANS, as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura. Conforme os seguintes julgados: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL DEFICIENTE. SÚMULA N. 284/STF. CITAÇÃO DE ARTIGOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. CIRURGIA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. [...] 4. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes. 5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes. 5.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da cirurgia integrante do tratamento de câncer da parte agravada (prostatectomia robótica), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 6. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 7. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes. 7.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ. 8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (AgInt no REsp n. 2.108.528/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do procedimento de prostatectomia radical robótica para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. Precedentes. [...] 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.136.426/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024.) Dessa forma, estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência deste Tribunal, incide, no caso, a Súmula 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea "a" quanto àqueles fundamentados pela alínea "c" do art. 105, III, da Constituição Federal. Em face do exposto, nego provimento ao agravo. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI