Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 1934571/RJ (2021/0210205-4)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
AGRAVANTE: UNIMED DE CAMPOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS: ALESSIO REZENDE BOLELLI - RJ100337
FELIPE BICUDO CORDEIRO - RJ155409
AGRAVADO: J H C N
REPRESENTADO POR: R DE C P C N
ADVOGADO: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
DECISÃO Trata-se de agravo interposto contra decisão que negou seguimento ao recurso especial, impugnando acórdão assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, AJUIZADA POR MENOR PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA EM FACE DA UNIMED CAMPOS. DIZ NECESSITAR DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO EM NEUROPSIQUIATRIA INFANTIL, A CADA QUATRO MESES, POR É M INEXISTEM MÉDICOS COM TAL ESPECIALIDADE NA REDE CREDENCIADA DA UNIMED CAMPOS. AFIRMA QUE PAGOU A QUANTIA DE R$ 450,00 REAIS PELA CONSULTA MÉDICA E QUE A UNIMED EFETUOU O REEMBOLSO DE APENAS R$ 60,00 REAIS, NEGANDO-SE A REEMBOLSÁ-LO INTEGRALMENTE. REQUER: 1) SEJA A UNIMED CAMPOS CONDENADA A PAGAR PELAS DESPESAS COM A CONSULTA MÉDICA NO VALOR DE R$ 390,00 (DIFERENÇA ENTRE O VALOR DA CONSULTA E O REEMBOLSO); 2) SEJA A RÉ CONDENADA A CUSTEAR O TRATAMENTO DO AUTOR, COM O REEMBOLSO INTEGRAL DAS CONSULTAS MÉDICAS NA ÁREA DE NEUROPSIQUIATRIA INFANTIL, ENQUANTO SE FIZER NECESSÁRIO; 3) SEJA A RÉ CONDENADA AO PAGAMENTO DE VERBA COMPENSATÓRIA POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 20.000,00; 4) SEJA A RÉ CONDENADA AO PAGAMENTO DAS CUSTAS E HONORÁRIOS EM FAVOR DO CEJUR/DPGERJ. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS PARA CONDENAR A RÉ: 1) A REALIZAR O REEMBOLSO DA NOTA FISCAL APRESENTADA, ÀS FLS.21, NO VALOR DA DIFERENÇA, R$ 390,00 (TREZENTOS E NOVENTA REAIS), ACRESCIDO DE CORREÇÃO MONETÁRIA, A PARTIR DO DESEMBOLSO, E JUROS LEGAIS DE 1% AO MÊS, A CONTAR DA CITAÇÃO; 2) A REALIZAR O REEMBOLSO OU CUSTEIO DO PAGAMENTO DAS DESPESAS GASTAS COM MÉDICO NEUROPSIQUIATRIA INFANTIL REALIZADO PELO AUTOR NA PROPORÇÃO DE 100 % (CEM POR CENTO) ATÉ O SEU TÉRMINO OU REALIZAR O MESMO TRATAMENTO DIRETAMENTE (E DE FORMA INTEGRAL) ATRAVÉS DE SUA REDE CREDENCIADA; 3) A REALIZAR O PAGAMENTO DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) A TÍTULO DE DANOS MORAIS, ACRESCIDO DE CORREÇÃO MONETÁRIA, A PARTIR DA PUBLICAÇÃO DA SENTENÇA PROFERIDA, E JUROS LEGAIS DE 1% AO MÊS, A CONTAR DA CITAÇÃO. CONDENO A RÉ AO PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 20% (VINTE POR CENTO) DO VALOR DA CONDENAÇÃO. INCONFORMADA A UNIMED CAMPOS APELA PELA IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. FUNDAMENTA SUA RECUSA NA ALEGAÇÃO DE QUE A NEUROPSIQUIATRIA INFANTIL NÃO ESTÁ PREVISTA COMO ESPECIALIDADE MÉDICA NA RESOLUÇÃO NORMATIVA N2 2.149/2016, DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, RAZÃO PELA QUAL ELA NÃO POSSUI MÉDICOS CREDENCIADOS NESTA ESPECIALIDADE, SENTENÇA QUE SE MANTÉM. CINGE-SE, PORTANTO, A CONTROVÉRSIA NA NECESSIDADE DO AUTOR DE BUSCAR ATENDIMENTO MÉDICO FORA DA REDE DE CREDENCIADOS DO PLANO DE SAÚDE E O SEU RESPECTIVO DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS, ALÉM DO INCONFORMISMO DA UNIMED CAMPOS QUANTO AO VALOR DO DANO MORAL FIXADO PELO JUÍZO. NÃO ASSISTE RAZÃO À UNIMED CAMPOS. RECENTEMENTE O MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL AJUIZOU AÇÃO CIVIL PÚBLICA EM FACE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR — ANS, PRETENDENDO A CONDENAÇÃO DA RÉ EM OBRIGAÇÃO DE FAZER, CONSISTENTE EM ALTERAÇÃO DE SUA RESOLUÇÃO N° 428/2017 OU EDIÇÃO DE NOVA RESOLUÇÃO A FIM DE QUE SUPRA A OMISSÃO REFERENTE À FALTA DE PROTOCOLOS CLÍNICOS ESPECÍFICOS PARA O TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, IMPEDINDO, ASSIM, QUE AS OPERADORAS DOS PLANOS DE SAÚDE DEIXEM DE COBRIR OS TRATAMENTOS NACIONALMENTE RECONHECIDOS E INDICADOS POR ESPECIALISTAS SOB A ALEGAÇÃO DE FALTA DE REGULAÇÃO DA ANS. OCORRE QUE, A DESPEITO DA FALTA DE REGULAÇÃO, A LEI N° 12.764/2012, QUE INSTITUI A POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E ESTABELECE DIRETRIZES PARA SUA CONSECUÇÃO, DEFINE "TEA" (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA) EM SEU ARTIGO 1° E DISPÕE ESPECIFICAMENTE EM SEUS ARTIGOS 22, III; 3°, III, "A", "B" E 5°, SOBRE O DIREITO AO DIAGNÓSTICO PRECOCE E À OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DE ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL AO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO, CUSTEADOS PELO RESPECTIVO PLANO DE SAÚDE, VERBIS: "ART. 2° SÃO DIRETRIZES DA POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA; (...) III — A ATENÇÃO INTEGRAL ÀS NECESSIDADES DE SAÚDE DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, OBJETIVANDO O DIAGNÓSTICO PRECOCE, O ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL E O ACESSO A MEDICAMENTOS E NUTRIENTES. ART. 30 SÃO DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA; III - O ACESSO A AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE, COM VISTAS À ATENÇÃO INTEGRAL ÀS SUAS NECESSIDADES DE SAÚDE, INCLUINDO; A) O DIAGNÓSTICO PRECOCE, AINDA QUE NÃO DEFINITIVO; B) O ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL; C) A NUTRIÇÃO ADEQUADA E A TERAPIA NUTRICIONAL; D) OS MEDICAMENTOS; E) INFORMAÇÕES QUE AUXILIEM NO DIAGNÓSTICO E NO TRATAMENTO ART. 5° A PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NÃO SERÁ IMPEDIDA DE PARTICIPAR DE PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE EM RAZÃO DE SUA CONDIÇÃO DE PESSOA COM DEFICIÊNCIA, CONFORME DISPÕE O ART. 14 DA LEI N° 9656, DE 3 DE JUNHO DE 1998. (GRIFO NOSSO) ASSIM, RESTA CLARO NA LEGISLAÇÃO BRASILEIRA O DIREITO DE A PESSOA COM "TEA" OBTER ATENÇÃO INTEGRAL ÀS SUAS NECESSIDADES DE SAÚDE, INCLUINDO O DIAGNÓSTICO PRECOCE, O ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL, OS MÉTODOS TERAPÊUTICOS RECOMENDADOS E O ACESSO A MEDICAMENTOS E NUTRIENTES, DEVIDAMENTE CUSTEADOS PELOS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. OUTROSSIM, SABE-SE QUE NAS HIPÓTESES DE NÃO HAVER PROFISSIONAL COM AS QUALIFICAÇÕES TÉCNICAS EXIGIDAS PARA O TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA, O REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE DEVERÁ SER INTEGRAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA N° 259/2011, ARTIGO 9º-ANS). ASSIM, É ABUSIVIA A LIMITAÇÃO DE COBERTURA PELA RÉ DAS CONSULTAS PRESCRITAS AO AUTOR, PORTADOR DO ESPECTRO AUTISTA, COM BASE EM MERAS ALEGAÇÕES DE QUE A NEUROPSIQUIATRIA INFANTIL NÃO ESTÁ PREVISTA COMO ESPECIALIDADE MÉDICA NA RESOLUÇÃO NORMATIVA N° 2.149/2016, DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, BEM COMO QUE NÃO ESTÁ PREVISTA NO ROL DA ANS E NO CONTRATO. PORTANTO, ESSA LIMITAÇÃO É NULA, VISTO QUE RESTRINGE DIREITOS FUNDAMENTAIS INERENTES À NATUREZA DO CONTRATO, ALÉM DE SER EXCESSIVAMENTE ONEROSA, NOS TERMOS DO ARTIGO 51, INCISO IV, §12, INCISO II E II, DO CDC, E DE CONTRARIAR O DISPOSTO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA N° 259/2011 DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. A NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NECESSÁRIO AO BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE EXORBITA O MERO ABORRECIMENTO, CARACTERIZANDO VIOLAÇÃO AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE. NEGATIVA DE PROVIMENTO AO APELO DA UNIMED CAMPOS. Verifico que se discute, no recurso especial, a seguinte questão: possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. A propósito, tal matéria foi afetada ao julgamento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, sob a sistemática dos recursos repetitivos (arts. 1.036 a 1.041 do Código de Processo Civil), nos autos dos Recursos Especiais n. 2.153.672/SP e 2.167.050/SP, da relatoria do Ministro Antonio Carlos Ferreira, vinculados ao Tema Repetitivo nº 1.295/STJ. Desse modo, caracterizada a identidade de questão de direito submetida à sistemática dos recursos repetitivos, os presentes autos devem ser devolvidos à Corte de origem, nos termos do art. 256-L, inciso I, do Regimento Interno do STJ. Em face do exposto, com base no disposto no art. 1.037, inciso II, do CPC/2015, determino a devolução dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, para que lá permaneçam sobrestados até o julgamento do mérito dos recursos especiais representativos da controvérsia, vinculados ao Tema nº 1.295/STJ. Após estabelecida a tese sobre a questão, proceda-se em conformidade com as disposições dos arts. 1.040 e 1.041 do Código de Processo Civil. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI