Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2363885/AM (2023/0157337-7)
RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.
ADVOGADOS: ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE018663
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - AM000598A
IGOR MACEDO FACÓ - AM001541
AGRAVADO: BEATRIZ AZEVEDO BEZERRA
REPRESENTADO POR: DENISE DOS SANTOS AZEVEDO
ADVOGADOS: CARLOS ALBERTO RODRIGUES DE SOUZA - AM006164
JOÃO VICTOR DA SILVA LIMA - AM016302
LUCAS MONTEIRO BOTERO - AM017550
KELVIN JOSÉ BABILONIA CAVALCANTI - AM017517
DECISÃO Trata-se de agravo contra decisão que inadmitiu recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. O apelo extremo, interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, insurge-se contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Amazonas assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORA PORTADORA DE EPILEPSIA E RETARDO MENTAL GRAVE. SEQUENCIAMENTO GENÉTICO 'EXOMA'. NECESSIDADE DE DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO. NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA FORA DO ROL DA ANS. ERESP 1.886.929/SP. ADMISSÃO DE EXCEPCIONALIDADE AO ROL TAXATIVO. SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE. - Presentes os requisitos disposto no item 4 das teses firmadas pelo STJ em sede de Recurso Repetitivo (EREsp 1.886.929/SP), ou seja, reconhecida situação excepcional ao rol taxativo da ANS, deve incidir a obrigatoriedade da operadora de plano na cobertura do custeio da realização do exame perseguido pela parte Autora ('exoma'); - No caso, extrai-se que a Apelada é usuária do plano de saúde da Apelante, bem como portadora de epilepsia e retardo mental grave, restando evidenciada, de acordo com a farta documentação acostada, a necessidade da realização de exame de sequenciamento genético 'exoma', no intuito de definir diagnóstico e tratamento adequado ao caso; - Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para reformar a sentença em relação aos honorários advocatícios, os quais devem ser fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da atualização da causa" (e-STJ fl. 256). No recurso especial, a recorrente aponta, além de divergência jurisprudencial, a violação dos artigos 10, § 4º, 16, VI e 35-G da Lei nº 9.656/1998, 3º e 4º, III da Lei nº 9.961/2000, 54, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor, 461, § 6º, 497, 536, § 4º, 537, § 1º, 814 e 927, III do Código de Processo Civil. Aduz não ser obrigada a oferecer cobertura a tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, que tem caráter taxativo. Contrarrazões às e-STJ fls. 439/450. É o relatório. DECIDO. Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se ao exame do recurso especial. A irresignação não merece prosperar. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Assim, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação de casos concretos: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". Ademais, diante da aplicabilidade imediata da lei nova, nos tratamentos de caráter continuado deverão ser observados, a partir da sua vigência, os critérios trazidos pela Lei nº 14.454/2022: "Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". Como se verifica, a inovação normativa praticamente positivou os critérios delineados pela Segunda Seção do STJ. Em outras palavras, a Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Assim, com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. Cabe ressaltar que os efeitos práticos serão similares, isto é, tais efeitos ultrapassam eventuais rótulos reducionistas. A respeito, confira-se o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde: "Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei nº 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico" (grifou-se). No caso, a respeito da cobertura do procedimento requerido (realização de exame Exoma), o acórdão asseverou que: "(...) Da análise dos autos, verifica-se que a parte Apelante apresenta retardo mental, atraso no seu desenvolvimento, incapacidade de falar, dificuldade na comunicação social, sem controle esfincteriano completo, não consegue manter a postura do tronco, comprometimento psicomotor severo, baixa estatura (1,43), hipotonia, com crises epilética, acometida de um quadro de encefalopatia epilética de difícil controle e dependente de todas as atividades diárias, em razão da referida situação, com o fim de definir diagnóstico e prognóstico, o medico neurologista que acompanha o caso solicitou o exame denominado "exorna" (cf. fls. 03, 23-25). Resta ainda evidenciada no caderno virtual a farta documentação (fls. 23-29) comprobatória da necessidade da realização do exame solicitado estabelecido pelos profissionais de saúde, para diagnosticar e o tratamento devido ao caso, objetivando a melhoria de vida da Autora, que atualmente passa pela adolescência (16 anos). Inclusive, destaco que o neurologista, Dr. André Palmini, afirma em seu laudo que: 'Em função da encefalopatia epiléptica associada a grave quadro neurológico, sem etiologia definida, esta menina tem indicação de buscar diagnóstico molecular específico que permita um planejamento terapêutico e definição prognóstica. Neste sentido, estou solicitando exame de EXOMA para análise genõmica completa e definição dianóstica molecular específica'. Nessa mesma direção, se remete a médica geneticista em seu relatório de avaliação genética: 'Devido a inconclusão do caso e extensa investigação genética já realizada, o sequenciamento completo do EXOMA. Este exame irá minimizar danos, exames desnecessários e definir diagnóstico e prognóstico'. Dessa feita, percebe-se que é de suma importância a realização do exame solicitado, que permitirá a Autora o tratamento adequado ao seu caso. (...) Vislumbro do conjunto probatório dos autos, que não consta indeferimento da ANS, apenas a recusa da operadora do plano de saúde (fls. 16). Por outro lado, verifico a existência de recomendação do CONITEC e NATJUS a caso semelhante. Concluo, portanto, atendidas as exigências indicadas no item 4 do julgado do STJ. Ademais, em consulta ao sítio eletrônico do NATJUS-CNJ, visualizei caso semelhante ao dos autos (Nota Técnica 62473 data de conclusão: 02/02/2022, 13:25:50), com CID 40.4 (outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadas) e diagnóstico de atraso neupsicomotor, epilepsia com síndrome de West, dismorfismos e hipotonia global, no qual a conclusão foi favorável, em razão do exoma ser o método mais completo de análise genética disponível atualmente e mais eficiente para detectar mutações, por haver suspeita de etiologia genética. Em situação pertinente à outra patologia do qual a Autora é portadora, Retardo Mental Grave, também é possível constatar que o NATJUS/TJDFT (06/07/2022), manifestou-se favoravelmente à demanda da mesma similitude. Acresce-se a isso que o CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema único de Saúde), no Relatório de Recomendação de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas relativo ao Protocolo para Diagnóstico Etiológico da Deficiência Intelectual (outubro/2020 — n.° 572), afirma que a deficiência intelectual acomete de 1% a 2% da população global e que a as causas genéticas respondem por parcela significativa dos casos, especialmente, as mais graves (F. 72.0 — Retardo Mental Grave), como o casos dos autos. Ainda, no referido documento, especificamente na questão de pesquisa 5 (fls. 48), o CONITEC reconhece que há evidência científica para embasar o uso diagnóstico do sequenciannento do exonna e que este contribui significativamente no prognóstico (fls. 12 do Relatório). Nesse sentido, foi editada a Portaria n°. 18, de 27 de março de 2019, publicada pela Secretaria de Ciência, Tecnologia e lnsumos Estratégicos do Ministério da Saúde (SCTIE/MS) e a Portaria conjunta n.° 21, de 25 de novembro de 2020, que aprova o Protocolo para o Diagnóstico Etiológico da Deficiência Intelectual, prevê o sequenciamento de exoma como procedimento ambulatorial de alta complexidade para investigação etiológica de deficiência intelectual de causa indeterminada. Assim, reconhecida situação excepcional, devido estar em consonância com os parâmetros indicados pela Corte Superior, deve incidir a obrigatoriedade da operadora de plano a cobrir o custeio da realização do exame 'exoma', impõe-se imperativa a manutenção da sentença recorrida." (e-STJ fls. 258/261). Desse modo, havendo o reconhecimento pelo acórdão estadual de que o procedimento assistencial indicado está enquadrado nos critérios de superação da taxatividade, denota-se que o acolhimento da pretensão recursal demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que se mostra inviável ante a natureza excepcional da via eleita, a teor do enunciado da Súmula n° 7 deste Superior Tribunal. Não cabe, portanto, a este Superior Tribunal de Justiça reexaminar as premissas de fato que levaram o tribunal de origem a tal conclusão, sob pena de usurpar a competência das instâncias ordinárias, a quem compete amplo juízo de cognição da lide. Além disso, é pacífico o entendimento desta Corte Superior no sentido de que "(...) a incidência da Súmula 7/STJ impede o exame de dissídio jurisprudencial, na medida em que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão, tendo em vista a situação fática do caso concreto, com base na qual deu solução a causa a Corte de origem" (AgInt no REsp 1.830.656/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 11/11/2019, DJe 27/11/2019). Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial. Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, os quais devem ser majorados para o patamar de 15% (quinze por cento) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Relator
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA