Procedimento Comum Cível 1097116-14.2022.8.26.0100 - STJ

Procedimento Comum Cível 1097116-14.2022.8.26.0100 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2635604/SP (2024/0170117-4) RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. ADVOGADO: PAULO ROBERTO VIGNA - SP173477 AGRAVADO: VINICIUS SERPA PANSAN ADVOGADO: ELTON EUCLIDES FERNANDES - SP258692 DECISÃO Trata-se de agravo em face de decisão que inadmitiu recurso especial, interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A., com fundamento nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, desafiando acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Sentença de procedência. Beneficiário acometido de dermatite atópica grave. Indicação para uso do medicamento do medicamento Dupilumabe (Dupixent). Inconformismo. Negativa de cobertura. Impossibilidade. A eleição da melhor terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano de saúde. Taxatividade do rol da ANS reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça afastada ante a aplicação da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2.022. Rol da ANS que tem natureza exemplificativa. Requerida que não comprovou a existência de tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol a afastar o tratamento prescrito pelo médico assistente. Abusividade caracterizada. Dever de custeio do tratamento. Inteligência do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor. Sentença mantida. Recurso desprovido. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, além de dissídio jurisprudencial, ofensa aos arts. º, §1º e 10, IV e §4º da Lei N. 9.656/98. Sustenta, em síntese, que, por não haver previsão no rol da ANS, não se torna obrigatória o custeio do medicamento DUPILUMABE, indicado pelo médico assistente, ao tratamento da Dermatite Atópica Grave que acomete o beneficiário do plano de saúde. Contrarrazões às fls 524-540. É o relatório. Decido. A irresignação não merece prosperar. Cinge-se a controvérsia em verificar se o medicamento Dupilumabe (Dupixent) deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de Dermatite Atópica Grave que acomete o beneficiário. O Tribunal de origem, analisando as circunstâncias do caso, manteve o deferimento da cobertura do tratamento, como se infere do trecho abaixo transcrito: "De acordo com o Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47), caracterizando-se abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV). O relatório médico acostado a fls. 22/26 indica que o autor foi diagnosticado com dermatite atópica grave, de difícil controle, tendo o requerido sido submetido a tratamento local com hidratantes, corticoides e imunomoduladores, sem sucesso, sendo indicada a utilização do medicamento Dupilumabe (Dupixent). A requerida fundamenta sua negativa sob o argumento de que o contrato firmado não prevê cobertura para os materiais solicitados, por não se enquadrarem no rol de cobertura mínima da ANS e se tratar de tratamento fora dos requisitos da DUT (Diretriz de Utilização da ANS). No caso em análise, restou demonstrada a necessidade do tratamento indicado, nos termos do relatório médico e havendo prescrição médica, configura-se a ilicitude da negativa de cobertura do plano de saúde, como ocorre na presente situação. Nessa esteira, não pode prevalecer a recusa da agravante, porquanto compete ao médico indicar o tratamento mais adequado e eficiente ao seu paciente. Havendo cobertura para a patologia, o tratamento deve ser fornecido. Já se manifestou o E. Superior Tribunal de Justiça neste sentido: (...) Mesmo que o medicamento indicado supostamente fosse utilizado de maneira off-label, melhor sorte não assistiria à seguradora, pois compete apenas ao médico que acompanha o paciente decidir se o uso de determinado medicamento é adequado à situação concreta da enfermidade do paciente, ainda que a bula do medicamento não tenha indicação específica para a patologia. (Apelação Cível 1006819-60.2018.8.26.0565; Relatora CHRISTINE SANTINI; 1ª Câmara de Direito Privado; Julgamento em 14/10/2019). (...) Ora, não se pode olvidar que a Ciência e o Direito caminham e evoluem em conjunto, de sorte que admitir absoluta vinculação às diretrizes da agência reguladora equivaleria privar os consumidores dos avanços da ciência médica, esvaziando-se, assim, o conteúdo do contrato, o que não se pode admitir. A operadora sequer comprovou alternativa igualmente eficaz e inserida no referido rol, para o tratamento da grave doença do segurado, como indicado no ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889.704/SP, bem como no art. 10, §13, da Lei 9.656/98 (incluído pela Lei nº 14.454/2022). Portanto, diante da expressa indicação médica e havendo cobertura contratual para a enfermidade que acomete o autor, não há que ser negado o custeio do exame prescrito. E, nestas condições, inaplicável a limitação do rol de procedimentos da ANS, uma vez que tal listagem não é taxativa, como fora reconhecido na Lei nº 14.454/2022, ela apenas exemplifica o mínimo obrigatório a ser assegurado aos beneficiários de planos de saúde. Por último, tratando-se de contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, existe um núcleo imodificável nessa relação jurídica que é justamente a finalidade pretendida pelas partes, qual seja, a preservação da saúde física e mental do conveniado. Assim, deve ser ratificada a obrigação da requerida de custeio do tratamento pleiteado pela parte autora." Na hipótese, o entendimento exarado pelo Tribunal de origem, acerca da obrigatoriedade de fornecimento de Dupilumabe (Dupixent) para o tratamento de Dermatite Atópica Grave, encontra amparo na jurisprudência desta Corte, que se firmou no sentido de que "O fármaco prescrito pelo médico assistente para tratamento de Dermatite Atópica Grave e Refratária consta da RN-ANS nº 465/2021 como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento da condição, de modo que deve ser custeado pelo plano de saúde" (AgInt no REsp n. 1.889.699/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023). Nesse sentido, confiram-se os seguintes precedentes: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. DUPILUMABE. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "O fármaco prescrito pelo médico assistente para tratamento de Dermatite Atópica Grave e Refratária consta da RN-ANS nº 465/2021 como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento da condição, de modo que deve ser custeado pelo plano de saúde" (AgInt no REsp n. 1.889.699/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.003.368/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 29/8/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ANS. ROL TAXATIVO. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULA Nº 283/STF. COBERTURA DE MEDICAMENTO. DERMATITE ATÓPICA. USO AMBULATORIAL. DUPILUMABE. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Não pode ser conhecido o recurso especial que não traz impugnação específica dos pressupostos do acórdão recorrido, atraindo a incidência, por analogia, da Súmula nº 283/STF. 2. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. 3. Na hipótese, registra-se que o medicamento Dupixent (Dupilumabe) prescrito pelo médico assistente para tratamento de Dermatite Atópica Grave e Refratária consta da RN-ANS nº 465/2021 como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento da condição, de modo que deve ser custeado pelo plano de saúde. 4. A inclusão superveniente do medicamento no Rol da ANS denota a existência de comprovação científica da eficácia do medicamento. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.557.271/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.) Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ, que incide pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional Ante o exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Com supedâneo no art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários advocatícios de 15% para 16% sobre o valor atualizado da causa. Publique-se. Relator RAUL ARAÚJO

02/01/2025, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Decorrido prazo de nome_da_parte em 09/01/2026.

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Proferido Despacho de Mero Expediente

Conclusos para despacho

Suspensão do Prazo

Juntada de Petição de Petição (outras)

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Ato Ordinatório - Intimação - DJE

Arquivado Definitivamente

Apensado ao processo

Execução/Cumprimento de Sentença Iniciada (o)

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