Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2472237/SP (2023/0362480-8)
RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.
ADVOGADOS: PAULO ROBERTO VIGNA - SP173477
FABIANA DE SOUZA FERNANDES - SP185470
CINTIA COUTINHO CABRAL - SP417254
AGRAVADO: ROSINEIDE GUALBERTO TANIKAWA
ADVOGADOS: GUSTAVO GONÇALVES GOMES - SP266894
VICTOR RODRIGUES SETTANNI - SP286907
DECISÃO Trata-se de agravo contra decisão que inadmitiu o recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. O apelo extremo, interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, insurge-se contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: "PLANO DE SAÚDE Negativa de cobertura de exames neurológicos - Abusividade - Aplicação do CDC - Cobertura devida juntamente com os tratamentos correlatos aos procedimentos - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura - Dano moral - Inexistência - Recurso provido em parte" (e-STJ fl. 233). Os embargos de declaração opostos foram acolhidos para a correção de erro material. No recurso especial, a recorrente aponta a violação dos artigos 422 do Código Civil, 10, VII, IX e § 4º, da Lei nº 9.656/1998. Aduz não ser obrigada a oferecer cobertura a tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Sem contrarrazões (e-STJ fl. 292). É o relatório. DECIDO. Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se ao exame do recurso especial. A irresignação merece prosperar. A discussão gira em torno da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou se taxativo. De início, conforme a sentença, registra-se que a autora: "(...) foi diagnosticada como sendo portadora de Cavernoma Pontino (CID: I67.1 / Q 28.2) e, assim, necessita de realizar o Tratamento Ambulatorial Neurológico - RM Encéfalo + Angio RM Arterial e Venosa do Encéfalo, bem como Tractografia Pontina (Angioma Cavernoso PED Cerebelar Médio Esquerdo)" (e-STJ fl. 191). Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Assim, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação de casos concretos: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". No caso, contudo, não há elementos incontroversos no acórdão estadual que possam demonstrar, nesta instância especial, que os tratamentos assistenciais indicados estão enquadrados nos critérios de superação da taxatividade, devendo, portanto, o feito retornar ao Tribunal de origem para que, com base nos fatos e nas provas da causa, a apelação seja julgada conforme os parâmetros elaborados pela Segunda Seção. Ademais, diante da aplicabilidade imediata da lei nova, nos tratamentos de caráter continuado deverão ser observados, a partir da sua vigência, os critérios trazidos pela Lei nº 14.454/2022: "Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". Como se verifica, a inovação normativa praticamente positivou os critérios delineados pela Segunda Seção do STJ. Em outras palavras, a Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Assim, com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. Cabe ressaltar que os efeitos práticos serão similares, isto é, tais efeitos ultrapassam eventuais rótulos reducionistas. A respeito, confira-se o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde: "Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei nº 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico" (grifou-se). Ante o exposto, conheço do agravo e dou provimento ao recurso especial para determinar o retorno dos autos à Corte de origem, a fim de que julgue a apelação conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, prejudicadas as demais questões. Caso o tratamento assistencial seja também de caráter continuado, deverão ser observados, a partir de sua vigência, os critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, também a serem verificados pelo Tribunal de origem (aplicabilidade imediata da lei nova). Publique-se. Intimem-se. Relator
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA