Procedimento Comum Cível 1022836-28.2023.8.26.0071 - STJ

Procedimento Comum Cível 1022836-28.2023.8.26.0071 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AgInt no REsp 2174771/SP (2024/0378044-2) RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI AGRAVANTE: UNIMED DE BAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: ALETHEA FRASSON DE MELLO - SP269836 AGRAVADO: SUELLEN VASCONCELOS MARTINS ADVOGADO: DIEGO DHIAMAIQUE MIRANDA DA COSTA - SP443941 DECISÃO Cuida-se de agravo interno interposto por UNIMED DE BAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão monocrática de lavra deste signatário (fls. 172 - 174, e-STJ), que negou provimento ao recurso especial. Eis o acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (fl. 192, e-STJ): APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Ação de obrigação de fazer Sentença de procedência Insurgência da ré Pretensão de fornecimento de medicamento à base de canabidiol Autora diagnosticada com paraplegia flácida combinada com quadro de dor neuropática crônica nos membros inferiores Prescrição médica indicando o uso do medicamento Alegação da ré de que o medicamento prescrito não possui cobertura obrigatória já que é de uso domiciliar Abusividade da negativa Súmula nº 102, deste TJSP Doença com cobertura contratual Hipótese dos autos que se trata da exceção prevista no julgamento do Tema 990 STJ Obrigação de custeio e reembolso pelo plano de saúde reconhecida Sentença mantida NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. Opostos embargos de declaração, estes foram rejeitados (fls. 205 - 207, e- STJ). Interposto recurso especial (fls. 210 - 219, e-STJ), a insurgente alegou violação do art. 10, inciso VI e §4º, da Lei 9.656/1998. Sustentou, em síntese, que a negativa da operadora de saúde em custear o medicamento de uso domiciliar não é abusiva, porquanto não está contemplado no rol taxativo editado pela ANS. Após a apresentação das contrarrazões (fls. 224 - 239, e-STJ), o apelo foi admitido na origem (fls. 240 - 241, e-STJ). Em decisão monocrática (fls. 248 - 250, e-STJ), negou-se provimento ao recurso especial, em razão da incidência da Súmula 83 do STJ. Irresignada, a insurgente interpôs agravo interno (fls. 255 - 260, e-STJ), no qual se insurge contra os fundamentos da decisão hostilizada. Impugnação às fls. 267 - 274, e-STJ. É o relatório. Decido. O agravo interno merece acolhimento, porquanto não é caso de incidência da Súmula 83 do STJ. Reconsidero, portanto, a decisão singular ora agravada e passo, de pronto, a nova apreciação das razões recursais. 1. A recorrente, ora agravante, sustenta que é lícita a recusa da cobertura de medicamento de uso domiciliar. Na hipótese, a Corte local entendeu que a negativa de fornecimento da medicação domiciliar necessária para o restabelecimento da saúde do paciente é manifestamente abusiva (fls. 194 - 196, e-STJ): Ou seja, havendo prescrição do tratamento pelo médico para a evolução da saúde e do bem-estar do autor, o plano de saúde não pode interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, sob pena de caracterizar conduta ilícita. (...) E não se diga que o simples fato de o medicamento ser de uso domiciliar excluiria a obrigação do plano de saúde de fornecê-lo, porquanto retiraria do paciente a oportunidade de viver com dignidade, ferindo de morte o princípio da boa-fé contratual que se espera das relações consumeristas, máxime porque, como se viu, o medicamento em tela não é daqueles vendidos em farmácia e de fácil acesso ao consumidor. Não obstante, a jurisprudência desta Corte Superior entende que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt no REsp n. 1.873.491/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) A propósito: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. VALOR DA CAUSA. VALOR DA AÇÃO ORIGINÁRIA. PROVEITO ECONOMICO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO OU SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL DE SAÚDE HABILITADO. NOVO JULGAMENTO DA APELAÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. O valor da causa deve equivaler, em princípio, ao conteúdo econômico a ser obtido na demanda. Precedentes. 3. Segundo a jurisprudência desta Corte, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4. O medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.165.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJe de 19/12/2024.) CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A parte agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência do Superior Tribunal de Justiça reconsiderada. 2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 3. No caso em exame, todavia, o fármaco prescrito pelo médico assistente é um antineoplásico oral, devidamente registrado na ANVISA, com expressa indicação para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, sendo abusiva a recusa de cobertura do plano de saúde, com base somente na ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS, sem a devida indicação, em contrapartida, de terapêutica alternativa eficaz e segura para a enfermidade que acomete o paciente. 4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.705.037/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024.) Assim, verifica-se que o acórdão recorrido merece reforma, a fim de se adequar ao entendimento do STJ sobre a matéria, segundo o qual, é licita a recusa do plano de saúde em fornecer fármaco ministrado em ambiente domiciliar que não se enquadre como antineoplasto oral nem como medicação assistida. 2. Ante o exposto, com amparo no art. 932 do CPC/2015 c/c a Súmula 568/STJ, dá-se provimento ao agravo interno, para reconsiderar a decisão singular de fls. 248 - 250 (e-STJ) e, de plano, dar provimento ao recurso especial. Invertam-se os ônus sucumbenciais, observada eventual gratuidade de justiça. Publique-se. Intimem-se. Relator MARCO BUZZI

18/03/2025, 00:00

—

Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Proferido Despacho de Mero Expediente

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de Petição (outras)

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Ato Ordinatório - Intimação - DJE

Realizado cálculo de custas

Expedição de Certidão.

Ato Ordinatório - Intimação - Portal

Juntada de Petição de Petição (outras)

Todas as movimentações(53)