Procedimento Comum Cível 1030619-76.2021.8.26.0577 - STJ

Procedimento Comum Cível 1030619-76.2021.8.26.0577 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2166815/SP (2024/0323621-6) RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA RECORRENTE: CLINICA SAO JOSE - SAUDE LTDA. ADVOGADOS: IGOR MACÊDO FACÓ E OUTRO(S) - CE016470 ANDRE MENESCAL GUEDES - SP324495 RECORRIDO: LETÍCIA ZANIN REPRESENTADO POR: ALEXANDRE RAPHAEL GONCALVES REPRESENTADO POR: ANA PAULA ZANIN ADVOGADOS: ANTONIO MOREIRA MIGUEL JUNIOR - SP322716 THAÍS ALCÂNTARA CARVALHO FERREIRA - SP416510 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por CLÍNICA SÃO JOSÉ - SAÚDE LTDA., com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra o acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: "PLANO DE SAÚDE - Paciente portadora de transtorno de paralisia cerebral - Indicação médica para realização de exame de marcha tridimensional e dos tratamentos indicados - Recusa de custeio pela ré apelante - Abusividade - Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer o tratamento prescrito pelo médico que assiste o paciente, com as terapias prescritas, pelo número de sessões indicadas - Sentença mantida - Recurso desprovido" (e-STJ fls. 405). Nas razões do presente recurso (e-STJ fls. 525/543), a recorrente sustenta, além de divergência jurisprudencial, violação do artigs 10, §4º, da Lei nº 9.656/1998. Aduz, em síntese, que pretende a recorrida a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, e que, "no caso, a equoterapia não se encontra prevista no rol da ANS" (e-STJ fl. 542). Sem a apresentação de contrarrazões (e-STJ fl. 547). Recurso admitido às e-STJ fls. 557/558. É o relatório. DECIDO. A irresignação não merece prosperar. A discussão gira em torno da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. Extrai-se dos autos que a autora é portadora de paralisia cerebral e teve indicação médica para tratamento multidisciplinar com exame de marcha tridimensional e terapia de equoterapia. Nesse contexto, quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Assim, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação de casos concretos: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". O acórdão recorrido está em consonância com o entendimento desta Corte de que o plano de saúde deve oferecer hidroterapia e equoterapia, conforme se extrai dos seguintes julgados: "RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023. 2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral. 3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF). 4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos" (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024 - grifou-se). "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ESQUIZENCEFALIA. 1. A controvérsia diz respeito à cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a menor diagnosticada com esquizencefalia de lábios abertos com liquor, associado à hidrocefalia e epilepsia. 2. "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). 3. Com relação à terapia com o uso do PediaSuit, o Tribunal de origem justificou a necessidade de cobertura ao fundamento de que plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado. Contudo, verifica-se a ausência de impugnação do referido fundamento, visto que o recorrente, nas razões do recurso especial, limitou-se a argumentar que a listagem elaborada pela ANS é exemplificativa e que as terapias propostas ainda carecem de evidência científica. 4. Afronta o princípio da dialeticidade o recurso que utiliza argumentos dissociados do julgado impugnado, o que atrai a incidência, por analogia, das Súmulas n. 283 e 284 do STF. Agravo interno improvido" (AgInt no REsp n. 1.994.444/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/12/2023, DJe de 15/12/2023 - grifou-se). Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, os honorários sucumbenciais fixados pelas instâncias ordinárias, devidos pelo/a ora recorrente, devem ser majorados para R$ 3.000,00 (três mil reais), atualizados desde o arbitramento na origem, observado o benefício da gratuidade da justiça, se for o caso. Publique-se. Intimem-se. Relator RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

20/03/2025, 00:00

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Remetidos os Autos para o Arquivo Geral – Devolução de Feitos Não Reativados

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Expedição de Certidão.

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Proferido Despacho de Mero Expediente

Conclusos para despacho

Conclusos para despacho

Expedição de Certidão.

Processo Desarquivado Sem Reabertura

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Apensado ao processo

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