Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2176074/SP (2024/0387263-8)
RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO
RECORRENTE: FUNDACAO CESP
ADVOGADOS: ANA PAULA ORIOLA DE RAEFFRAY - SP110621
FRANCO MAURO RUSSO BRUGIONI - SP173624
RECORRIDO: SILVIA REGINA RODRIGUES BARBOSA
ADVOGADO: LUIS GONZAGA FONSECA JUNIOR - SP171578
DECISÃO Trata-se de agravo interposto por FUNDAÇÃO CESP (VIVEST) em face de decisão de inadmissibilidade de recurso especial, fundado no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição, interposto em face do v. acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: “Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Segurada diagnosticada com Doença de Crohn. Paciente refratária ao tratamento medicamentoso. Prescrição médica positiva a cirurgia de transplante de células tronco hematopoéticas autólogo (TMO). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância se o procedimento não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS e de haver exclusão contratual. Rol exemplificativo. Inaplicabilidade do art. 10, I da Lei 9.656/98. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.” (fl. 503) O recorrente aponta a violação dos arts. 10, inciso I, parágrafos 3º e 4º da Lei nº 9.656 de 1998 e 422 do Código Civil. Argumenta que, como operadora de plano de autogestão, não é obrigada a fornecer tratamento fora da cobertura contratual, conforme o artigo 10, inciso I, parágrafos 3º e 4º da Lei nº 9.656 de 1998. Acrescenta que, "Ao determinar que a Vivest forneça cobertura de tratamento não previstos em contrato, o Tribunal de origem negou vigência aos princípios contratuais previstos no artigo 422 do Código Civil.". Sem contrarrazões. É o relatório. O eg. TJSP manteve a procedência do pedido de cobertura do tratamento com células tronco hematopoéticas autólogo (TMO), para a terapia da Doença de Crohn, com base nos seguintes fundamentos: “Destarte, revelam-se abusivas as cláusulas limitativas de cobertura em relação ao tratamento em questão, não só pelo fato de o procedimento ter sido prescrito por profissional habilitado, mas também porque a exclusão da cobertura deixa o consumidor em situação de extrema desvantagem. Vale lembrar que as cláusulas limitativas ou obstativas das obrigações assumidas pelas operadoras de planos de saúde, mormente aquelas às quais os consumidores aderem por força da própria natureza adesiva do contrato, devem ser interpretadas à luz dos princípios da boa-fé e da equidade, e na forma do que dispõe o artigo 51 do CDC. De mais a mais, evidenciada a concreta necessidade do procedimento prescrito, não deve a prestadora de serviços de assistência médica interferir na indicação médica.” O acórdão deve ser mantido. Primeiro, em razão do óbice da Súmula n. 5/STJ, não compete ao STJ rever o conteúdo das cláusulas do contrato de plano de saúde para verificar se há ou não limitação para a cobertura do tratamento postulado pela autora. Ademais, de acordo com o entendimento do STJ, se o médico assistente prescreve tratamento off label para doença coberta pelo contrato, a negativa de cobertura pela operadora não é lícita, veja-se: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. "DOENÇA DE CASTELAMAN". MEDICAMENTO. USO "OFF LABEL". CUSTEIO. RECUSA. ABUSO. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. DECISÃO MANTIDA. 1. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de medicamentos de uso off label, quando prescritos pelo médico assistente. Precedentes. 1.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do remédio necessário ao tratamento da "Doença de Castelman" da parte agravada, conforme a prescrição médica, sendo irrelevante a utilização off label, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 2. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 3. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 4. A Segunda Seção recentemente firmou o entendimento sobre a impossibilidade de aplicação retroativa da Lei n. 14.454/2022, cuja vigência coincidiu com sua publicação, ocorrida em 22/9/2022. Nesse sentido: Recurso Especial n. 2.037.616/SP, relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024. 5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 5.1. No caso concreto, para rever o entendimento da Corte local sobre a presença dos critérios definidos pela Segunda Seção do STJ e na Lei n. 14.454/2022 para mitigar a taxatividade do rol da ANS, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.147.085/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 5/9/2024.) Por fim, vale dizer que o STJ admite a ordem de cobertura de medicamentos/tratamentos não constantes do Rol da ANS, desde que atendidas as condições fixadas no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP. Isto é, ao contrário do que defende a parte, inexiste vedação absoluta à cobertura de medicamentos/tratamentos não inseridos no referido Rol. Ante o exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Com supedâneo no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários devidos ao advogado da recorrida para 16% sobre o valor da causa. Publique-se. Relator
RAUL ARAÚJO