Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2862048/MS (2025/0050677-6)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
AGRAVANTE: UNIMED DE DOURADOS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS: ALEXANDRE MAGNO CALEGARI PAULINO - MS009103
ROALDO PEREIRA ESPÍNDOLA - MS010109
TAMYRIS CRISTINY SOUZA ROCHA - MS014737
AGRAVADO: MARIA FABRIZIA PEREIRA CALADO
ADVOGADO: VINÍCIUS DE MORAIS SOARES - MS029439
DECISÃO Trata-se de agravo contra o juízo de admissibilidade que negou seguimento ao recurso especial interposto por Unimed de Dourados - Cooperativa de Trabalho Médico, com fundamento no art. 105, III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso do Sul, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, negou provimento ao recurso de apelação, mantendo a decisão que condenou a recorrente ao fornecimento do exame PET-CT e ao ressarcimento das despesas decorrentes da recusa, nos termos da seguinte ementa (fls. 342-343): APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA ULTRA PETITA E POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO REJEITADAS – MÉRITO - FORNECIMENTO DO EXAME PET/CT – NECESSIDADE COMPROVADA CONFORME PRESCRIÇÃO DOS MÉDICOS ESPECIALISTAS - DOENÇA PREVISTA NO ROL DA ANS - IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO QUANTO AO EXAME – ATENDIMENTO DOS REQUISITOS ELENCADOS PELO STJ – PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE – DANOS MATERIAIS A SEREM APURADOS EM LIQUIDAÇÃO – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MANTIDOS - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sendo a lide foi julgada consoante o pedido inicial de modo que não há que se falar em julgamento ultra petita. Não caracteriza ausência de fundamentação a sentença que, ainda que sucinta, é adequada ao caso concreto e suficiente para que a parte tenha plena compreensão das razões pelas quais o seu pedido não foi acolhido. Estando demonstrada a enfermidade e a imprescindibilidade do exame para o tratamento do paciente e, por outro lado, havendo previsão contratual para a moléstia, a operadora do plano de saúde não pode se negar a prestar atendimento pelo simples fato do método indicado para o paciente não constar no contrato ou em rol de procedimentos da ANS. A condenação em honorários sobre o valor da causa deve ser mantida, uma vez que os valores do proveito econômico obtido são inestimáveis (saúde) e, portanto, atende a regra estabelecida pelo CPC no § 2º do art. 85. Embargos de declaração rejeitados (fls. 422-432). A parte agravante alega que o acórdão recorrido violou os arts. 10, § 4º, § 13, 12, VI, 16, VI, 35-G e 35-F da Lei 9.656/1998, além de divergência jurisprudencial. Argumenta que o acórdão não se manifestou sobre a aplicação da legislação infraconstitucional, especialmente sobre os requisitos do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, que exige comprovação da eficácia do tratamento. Aduz que a decisão desconsiderou o entendimento do STJ de que o rol da ANS é taxativo, não obrigando a operadora ao fornecimento de tratamentos não previstos. Além disso, sustenta que o acórdão não abordou a Portaria Conjunta n.01/2019, que sugere a ressonância magnética como alternativa ao PET-CT. Contrarrazões ao recurso especial às fls. 380-384. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Cuida-se, neste caso, de ação ajuizada por Maria Fabrizia Pereira Calado contra Unimed de Dourados - Cooperativa de Trabalho Médico (fls. 1-9), visando à obrigação de fazer para custear exame PET-CT e indenização por danos materiais e morais, por ser portadora de câncer de ovário bilateral e ter o exame negado pela ré. Em primeira instância, o juiz julgou procedente o pedido (fls. 279-287), sob o fundamento de que a negativa da ré é indevida, pois o exame foi prescrito por profissional de saúde e o plano contratado tem cobertura para a patologia. Interposta apelação (fls. 311-319), o Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso do Sul negou provimento ao recurso, mantendo a sentença, sob o fundamento de que o exame PET-CT é necessário conforme prescrição médica, e que a operadora não pode se negar a prestar atendimento pelo simples fato de o método indicado não constar no rol da ANS. No que toca à obrigação da realização do PET-CT, ou PET-SCAN, registro que a necessidade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica. Nesse contexto, o referido exame se apresenta indispensável para o tratamento de neoplasia acometida pela parte recorrida, de forma que deve ser garantida a cobertura do referido procedimento. A propósito: CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT PRESCRITO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N.º 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual afigura-se abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Incidência da Súmula n.º 83 do STJ. 3. A aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do NCPC não é automática, não se tratando de mera decorrência lógica do desprovimento do agravo interno em votação unânime. A condenação ao pagamento da aludida multa, a ser analisada em cada caso concreto, em decisão fundamentada, pressupõe que o agravo interno mostre-se manifestamente inadmissível ou que sua improcedência seja de tal forma evidente que a simples interposição do recurso possa ser tida, de plano, como abusiva ou protelatória (AgInt no AREsp 1.658.454/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 8/9/2020). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.153.601/MA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 26/10/2022.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.962.572/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 14/3/2022.) Incide portanto, o óbice da Súmula 83/STJ. Em face do exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/15, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do mesmo artigo. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI