Recurso Especial 0831814-94.2023.8.20.5001 - STJ

Recurso Especial 0831814-94.2023.8.20.5001 - STJ | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ADVOGADOS: CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS E OUTROS RECORRIDO: M. I. F. P. E OUTRA ADVOGADAS: WANESSA FERREIRA RODRIGUES, HELAINE FERREIRA ARANTES DECISÃO Autos devolvidos a esta Vice-Presidência por força da decisão proferida pelo Ministro RAUL ARAÚJO (Id. 35191834 – pág. 14 e Id. 35191835 – págs. 01/02), do Superior Tribunal de Justiça (STJ), neste recurso especial, determinando o sobrestamento do feito, por versar o recurso sobre questão relativa ao Tema 1295 do STJ na sistemática dos recursos repetitivos. Na referida decisão do STJ, assim ficou determinado (Id. 35191835 – págs. 01/02): Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0831814-94.2023.8.20.5001 Diante do exposto, determino a remessa dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, a fim de que, nos termos dos arts. 1.039 e 1.040 do CPC/2015, após o julgamento do tema de recurso repetitivo: i) negue-se seguimento ao recurso especial no caso de o acórdão recorrido coincidir com a tese firmada sobre o aludido tema; ou ii) proceda-se a novo exame da matéria, no órgão prolator da decisão vergastada, na hipótese desta última divergir da referida tese. Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil (CPC), determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 1

04/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ADVOGADOS: CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS E OUTROS RECORRIDO: M. I. F. P. E OUTRA ADVOGADAS: WANESSA FERREIRA RODRIGUES, HELAINE FERREIRA ARANTES DECISÃO Autos devolvidos a esta Vice-Presidência por força da decisão proferida pelo Ministro RAUL ARAÚJO (Id. 35191834 – pág. 14 e Id. 35191835 – págs. 01/02), do Superior Tribunal de Justiça (STJ), neste recurso especial, determinando o sobrestamento do feito, por versar o recurso sobre questão relativa ao Tema 1295 do STJ na sistemática dos recursos repetitivos. Na referida decisão do STJ, assim ficou determinado (Id. 35191835 – págs. 01/02): Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0831814-94.2023.8.20.5001 Diante do exposto, determino a remessa dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, a fim de que, nos termos dos arts. 1.039 e 1.040 do CPC/2015, após o julgamento do tema de recurso repetitivo: i) negue-se seguimento ao recurso especial no caso de o acórdão recorrido coincidir com a tese firmada sobre o aludido tema; ou ii) proceda-se a novo exame da matéria, no órgão prolator da decisão vergastada, na hipótese desta última divergir da referida tese. Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil (CPC), determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 1

04/03/2026, 00:00

Protocolo de Petição

18/11/2025, 15:49

Baixa Definitiva

18/11/2025, 11:57

Trânsito em julgado

18/11/2025, 11:57

Publicação

17/11/2025, 01:05

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

14/11/2025, 01:03

Publicacao/Comunicacao Intimação REsp 2198079/RN (2025/0042853-1) RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO RECORRENTE: HUMANA SAUDE NORDESTE LTDA ADVOGADOS: CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS - RN004841 MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO - RN005530 LUCAS VALE DE ARAUJO - RN008612 RODRIGO DUTRA DE CASTRO GILBERTO - RN010399 IGOR DE FRANÇA DANTAS - RN015439 RECORRIDO: M I F P REPRESENTADO POR: I L S P F DE F ADVOGADOS: WANESSA FERREIRA RODRIGUES - RN001408A HELAINE FERREIRA ARANTES GALHEGO - RN001476A ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 04/11/2025 a 10/11/2025, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi e João Otávio de Noronha votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.

14/11/2025, 00:00

Ato ordinatório

13/11/2025, 18:30

Não Conhecimento de recurso (Recurso especial)

10/11/2025, 23:59

Publicação

16/10/2025, 06:06

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

15/10/2025, 02:41

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

15/10/2025, 02:05

Publicacao/Comunicacao Intimação REsp 2198079/RN (2025/0042853-1) RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO RECORRENTE: HUMANA SAUDE NORDESTE LTDA ADVOGADOS: CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS - RN004841 MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO - RN005530 LUCAS VALE DE ARAUJO - RN008612 RODRIGO DUTRA DE CASTRO GILBERTO - RN010399 IGOR DE FRANÇA DANTAS - RN015439 RECORRIDO: M I F P REPRESENTADO POR: I L S P F DE F ADVOGADOS: WANESSA FERREIRA RODRIGUES - RN001408A HELAINE FERREIRA ARANTES GALHEGO - RN001476A Processo incluído na Pauta de Julgamentos da QUARTA TURMA, Sessão Virtual do dia 04/11/2025 00:00:00, com encerramento no dia 10/11/2025 23:59:59 (RISTJ, Art. 184-E).

15/10/2025, 00:00

Inclusão em pauta

14/10/2025, 14:04

Documentos

Intimação

•04/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2198079/RN (2025/0042853-1) RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO RECORRENTE: HUMANA SAUDE NORDESTE LTDA ADVOGADOS: CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS - RN004841 MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO - RN005530 LUCAS VALE DE ARAUJO - RN008612 RODRIGO DUTRA DE CASTRO GILBERTO - RN010399 IGOR DE FRANÇA DANTAS - RN015439 RECORRIDO: M I F P REPRESENTADO POR: I L S P F DE F ADVOGADOS: WANESSA FERREIRA RODRIGUES - RN001408A HELAINE FERREIRA ARANTES GALHEGO - RN001476A DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA com arrimo nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional contra v. acórdão exarado pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte (TJ-RN), assim ementado (fls. 964): "APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS ABA, PEDIASUIT, BOBATH E TREINI. PREVISÃO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA O SERVIÇO PLEITEADO. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. MÉTODO MAIS ADEQUADO DEFINIDO PELO PROFISSIONAL MÉDICO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO." Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (vide acórdão às fls. 983-966). Nas razões recursais (fls. 998-1.025), HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA indica, além de divergência jurisprudencial, ofensa aos arts. 371, 373, 489, § 1.º, IV e VI, e 1.022, II, e parágrafo único, II, do CPC/2015; aos arts. 10, § 4.° da Lei 9.656/1998; ao art. 4.º, III, da Lei 9.961/2000; ao art. 188 do Código Civil; aos arts. 14, 20 e 51 do Código de Defesa do Consumidor (CDC); e arts. 5.º, LIV e LV, e 170, caput, da CF/1988, ao argumento, entre outros, de que "(...) a fonte de toda e qualquer obrigação decorre da lei ou do contrato, não existindo em nosso ordenamento a possibilidade de se criar obrigação tão somente pela vontade unilateral de uma das partes, por mais coerente que se pretenda sua arguição. Por outro lado, tem- se que o exercício regular de um direito pela Operadora, como os previstos contratualmente, não caracteriza ato ilícito (art. 188, I, Código Civil)" (fls. 1.018 - destaques no original). Foram apresentadas contrarrazões (fls. 1.029-1.036), pelo desprovimento do recurso. Admitido do recurso (decisão às fls. 1.037-1.040), ascenderam os autos a esta eg. Corte. Instado a se manifestar, o d. Ministério Público Federal opinou pela restituição dos autos ao eg. Tribunal a quo, conforme parecer (fls. 1.051-1.055), da lavra do em. Subprocurador-Geral da República, Dr. Sady d'Assumpção Torres Filho. É o relatório. Decido. Com efeito, o recurso especial discute a possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente com transtorno global do desenvolvimento. Entretanto, a questão de direito objeto do recurso especial foi afetada à Segunda Seção como representativa de controvérsia a ser julgada sob o rito dos recursos repetitivos, conforme decisões de afetação dos REsps 2.153.672/SP e 2.167.050/SP, as quais delimitaram o Tema 1.295 nos termos da seguinte ementa: "PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - TGD. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO OU RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. DISPERSÃO JURISPRUDENCIAL NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa à possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. 2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que se revela abusiva a recusa ou limitação de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com transtorno global do desenvolvimento. Profusão de precedentes. 3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa dispersão jurisprudencial acerca da matéria, com altíssimo índice de recorribilidade, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior. 4. Além dos fundamentos usualmente apontados como justificadores da adoção do sistema de precedentes pela legislação brasileira - estabilidade e previsibilidade decisórias, unidade e coerência sistêmicas, segurança jurídica, isonomia e celeridade - também a racionalização da gestão processual, notadamente diante da massificação da litigiosidade, se revela como significativo alicerce da mudança de paradigma. 5. Caso concreto em que o Tribunal de origem limitou o número de sessões anuais ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, na hipótese, transtorno do espectro autista - TEA. 6. Questão federal afetada: possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. 7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015." (ProAfR no REsp n. 2.153.672/SP, relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 19/11/2024, DJe de 26/11/2024.) Além disso, nesses julgamentos, houve determinação de suspensão da tramitação dos recursos especiais e agravos em recurso especial que tratem sobre a mesma questão. Nesse contexto, em observância à economia processual e ao art. 256-L do RISTJ, os recursos que tratam da mesma controvérsia no STJ devem aguardar, no Tribunal de origem, a solução da questão, viabilizando, assim, o juízo de conformação, atualmente disciplinado pelos arts. 1.039 e 1.040 do CPC/2015. Cumpre destacar que, em conformidade com o art. 1.041, § 2º, do CPC/2015, apenas após essas providências é que o recurso especial, se for o caso, deverá ser reencaminhado a este Tribunal Superior, independentemente de ratificação, para análise das demais questões jurídicas nele suscitadas que eventualmente não fiquem prejudicadas pela conformidade do acórdão recorrido com a decisão sobre o tema repetitivo ou pelo novo pronunciamento do Tribunal de origem. Diante do exposto, determino a remessa dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, a fim de que, nos termos dos arts. 1.039 e 1.040 do CPC/2015, após o julgamento do tema de recurso repetitivo: i) negue-se seguimento ao recurso especial no caso de o acórdão recorrido coincidir com a tese firmada sobre o aludido tema; ou ii) proceda-se a novo exame da matéria, no órgão prolator da decisão vergastada, na hipótese desta última divergir da referida tese. Publique-se. Relator RAUL ARAÚJO

04/06/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADOS: CLÁUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO, IGOR DE FRANÇA DANTAS RECORRIDO: M. I. F. P. E OUTRO ADVOGADO: WANESSA FERREIRA RODRIGUES, HELAINE FERREIRA ARANTES DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0831814-94.2023.8.20.5001 Cuida-se de recurso especial (Id. 26955585) interposto pela HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA, com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal (CF/1988). O acórdão (Id. 24345435) impugnado restou assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS ABA, PEDIASUIT, BOBATH E TREINI. PREVISÃO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA O SERVIÇO PLEITEADO. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. MÉTODO MAIS ADEQUADO DEFINIDO PELO PROFISSIONAL MÉDICO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Opostos embargos de declaração pela parte recorrente, restaram rejeitados (Id. 26307252). Eis a ementa do julgado: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO. INOCORRÊNCIA. TENTATIVA DE REDISCUTIR MATÉRIA JÁ JULGADA POR ESTA CORTE. ACLARATÓRIOS CONHECIDOS E REJEITADOS. Em suas razões, aponta a parte recorrente a violação dos arts. 371, 373, 489, § 1.º, IV e VI, e 1.022, II, e parágrafo único, II, do Código de Processo Civil (CPC/2015); 10, § 4.° da Lei 9.656/1998; 4.º, III, da Lei 9.961/2000; 188 do Código Civil (CC/2002); 14, 20 e 51 do Código de Defesa do Consumidor (CDC); 5.º, LIV e LV, e 170, caput, da CF/1988. Preparo recolhido (Id. 26955586). Contrarrazões apresentadas (Id. 27045805). É o relatório. Sem delongas, é sabido e ressabido que, para que o recurso especial seja admitido, é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos -, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da CF/1988. Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não merece admissão. Por haver sido suficientemente cumprido o requisito do prequestionamento da matéria objeto do recurso (cobertura do plano de saúde quanto à realização do tratamento multidisciplinar com terapia pelos métodos ABA, PediaSuit, Bobath e Treini), e verificando que a conclusão firmada pelo acórdão combatido se encontra em possível dissonância com o posicionamento reiteradamente lavrado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), entendo que a irresignação recursal deve prosseguir. Nesse sentido, vejam-se os arestos do STJ: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. TRATAMENTO MÉTODO PEDIASUIT. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. APLICAÇÃO DA LEI N. 14.454/2022. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. 1. Os embargos de declaração destinam-se a esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material existentes no julgado (art. 1.022 do CPC de 2015). 2. Na hipótese de existir omissão no acórdão, é necessário seu esclarecimento. 3. O plano de saúde não está obrigado a custear terapias pelos métodos TheraSuit e PediaSuit, por serem de caráter experimental. 4. Embargos de declaração acolhidos sem efeitos infringentes. (EDcl no AgInt no AgInt no AREsp n. 2.341.968/RN, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. TEMPESTIVIDADE. SÚMULA Nº 126/STJ. RAZÕES DISSOCIADAS. SÚMULA Nº 284/STF. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO THERASUIT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. INEXISTÊNCIA. 1. É tempestivo o recurso especial protocolizado dentro do prazo de 15 (quinze) dias, de acordo com o art. 1.003, § 5º, c/c art. 219, caput, do Código de Processo Civil. 2. A alegação da incidência da Súmula nº 126/STJ com base nos artigos indicados como violados no recurso especial inviabiliza a compreensão da controvérsia e atrai a incidência, por analogia, da Súmula nº 284/STF. A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como Therasuit e Pediasuit. 3. Na hipótese, rever a premissa adotada pelo tribunal de origem, que afastou o cabimento do pedido de indenização por danos morais, demandaria o reexame de matéria de prova, providência inviável em recurso especial devido ao óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.139.815/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 6/9/2024.) PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO BOBATH. PACIENTE PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN. IMPOSSIBILIDADE. 1. Discute-se nos autos se é obrigatória a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente portadora de síndrome de Down pelo método Bobath. 2. No julgamento do AgInt no REsp n. 1.979.069/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 17/6/2022, a Quarta Turma do STJ firmou orientação no sentido de que o plano de saúde não está obrigado a custear essa terapia, seja por ser considerada experimental, seja por não ter sido observadas diferenças significativas na melhora do paciente, além de inúmeras falhas metodológicas. No mesmo sentido: AgInt no REsp n. 2.009.025/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJe de 29/2/2024. Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no REsp n. 2.049.026/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.) Apesar disso, assentou o acórdão recorrido que (Id. 24345435): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS ABA, PEDIASUIT, BOBATH E TREINI. PREVISÃO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA O SERVIÇO PLEITEADO. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. MÉTODO MAIS ADEQUADO DEFINIDO PELO PROFISSIONAL MÉDICO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. [...] A controvérsia cinge-se em aferir o acerto da sentença a quo, que condenou o plano de saúde apelante a fornecer as terapias multidisciplinares, nos termos prescritos pelo médico assistente. [...] No que concerne ao tratamento de pessoas com TEA, a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade dos planos de saúde de realizar o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar. [...] Assim, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto. [...] Por conseguinte, cabe ao profissional médico a definição da forma e duração da terapia no autismo infantil. Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC. Assim, considerando que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reiteradamente decidido que os tratamentos realizados pelos métodos PediaSuit e Bobath não possuem obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde por serem classificados como experimentais ou por ausência de comprovação suficiente de eficácia superior em relação a terapias convencionais, verifica-se uma aparente dissonância entre o entendimento firmado no acórdão recorrido e a jurisprudência daquela Corte Superior. Essa divergência, somada ao cumprimento do requisito do prequestionamento, reforça a necessidade de remessa do recurso ao STJ para análise e uniformização do entendimento sobre a matéria. Ante o exposto, ADMITO o recurso especial, na forma do art. 1.030, V, do CPC/2015. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 9 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.

18/12/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0831814-94.2023.8.20.5001 Polo ativo M. I. F. P. Advogado(s): WANESSA FERREIRA RODRIGUES, HELAINE FERREIRA ARANTES Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO, IGOR DE FRANCA DANTAS EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO. INOCORRÊNCIA. TENTATIVA DE REDISCUTIR MATÉRIA JÁ JULGADA POR ESTA CORTE. ACLARATÓRIOS CONHECIDOS E REJEITADOS. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3.ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma, à unanimidade, em conhecer dos embargos de declaração e rejeitá-los, nos termos do voto da relatora. RELATÓRIO Trata-se de embargos de declaração opostos por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra acórdão que conheceu e negou provimento ao apelo, mantendo a decisão recorrida. Alegou, em síntese, que a decisão incorreu em omissão quanto aos seguintes dispositivos: “art. 10, §4º, da lei nº 9.656/98, art. 4º, III, da Lei nº 9.961/00 e art. 2º da RN nº 465/2021”;“igualmente se revelou omisso quanto à adequação dos arts. 186, 187, 188, I e 927 do CC, no tocante à imposição de condenação em danos morais”. Suscitou, ainda, a finalidade prequestionadora dos aclaratórios. Pugnou pelo conhecimento e acolhimento dos embargos de declaração. Devidamente intimada, a embargada não apresentou contrarrazões (Id. 25284337). É o relatório. VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço dos embargos. O manejo dos embargos de declaração pressupõe a necessidade de esclarecer alguma obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento e, ainda, corrigir erro material, no decisum embargado, nos termos do art. 1.022, do CPC/2015. No caso dos autos, não há qualquer vício a que alude o artigo acima, eis que o decisum embargado discorreu de modo fundamentado, completo, claro, lógico e coerente sobre a matéria objeto da lide, conforme o trecho a seguir transcrito: (...) A controvérsia cinge-se em aferir o acerto da sentença a quo, que condenou o plano de saúde apelante a fornecer as terapias multidisciplinares, nos termos prescritos pelo médico assistente. Inicialmente, é importante ressaltar que, no caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que o contratante, como destinatário final destes. Vejamos: Artigo 3º. Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.(...) § 2º. Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. A doutrinadora Cláudia Lima Marques (2001, p. 104), em seu posicionamento sobre os contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, dentre eles, os contratos de seguro e de planos saúde, demonstra a devida aplicação do referido Código em tais contratos: Resumindo, em todos estes contratos de seguro, de plano de saúde, planos funerários e de previdência privada podemos identificar o fornecedor exigido pelo art. 3º do CDC, e o consumidor. Note-se que o destinatário do prêmio ou do plano pode ser o contratante com a empresa seguradora, organizador ou operadora (estipulante) ou terceira pessoa, que participará como beneficiária do seguro ou do plano. Nos dois casos, há um destinatário final do serviço prestado pela empresa seguradora, organizador ou operadora. Como vimos, mesmo no caso do seguro-saúde, em que o serviço é prestado por especialistas contratados pela empresa (auxiliar na execução do serviço ou preposto), há a presença do ‘consumidor’ ou alguém a ele equiparado, como dispõe o art. 2º e seu parágrafo único. Portanto, não restam dúvidas de que os contratos de seguro e de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual suas cláusulas precisam estar de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor. No que concerne ao tratamento de pessoas com TEA, a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade dos planos de saúde de realizar o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar. Ademais, a Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. No capítulo V, a CID 10 cataloga o autismo infantil como um transtorno global do desenvolvimento. Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-5), propõe a nomenclatura Transtorno do Espectro Autista em substituição a de Transtornos Globais do Desenvolvimento. Portanto, estando o Transtorno do Espectro Autista previsto como cobertura obrigatória no rol de procedimentos e eventos em saúde, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 428, de 07/11/2017 da ANS, não pode a operadora de plano de saúde negar a cobertura, devendo haver a autorização pelo plano de saúde do tratamento solicitado pelo médico responsável, a ser realizado por equipe médica apta e credenciada ao plano, porém na falta de profissionais qualificados e credenciados, o plano de saúde deve cobrir o tratamento por meio de profissionais particulares. Em adição, a Lei Federal nº 12.764/2012 reconhece o TEA como uma síndrome clínica com características específicas: Art. 1°. Esta Lei institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução. § 1°. Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II: I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação social, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento; II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos. Além das normas impostas pela legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem se submeter às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ressalte-se que, com a Resolução Normativa nº 539 da ANS, de 23 de junho de 2022, a partir de 01 de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. Importa destacar que o STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente. O Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu decisão em 06/05/2022, no REsp 1979792 – RN, contra acórdão deste Egrégio Tribunal, considerando abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. Assim, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto. Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem ser assegurados ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato. Por conseguinte, cabe ao profissional médico a definição da forma e duração da terapia no autismo infantil. Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC. (...) Nesse contexto, não havendo no acórdão embargado quaisquer dos vícios a que alude o art. 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração devem ser rejeitados, posto que imprestáveis à finalidade de rediscussão e/ou prequestionamento da matéria já decidida pela Corte. Nesse sentido: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PARADIGMA ORIUNDO DE RECURSO EM MANDADO DE SEGURANÇA. INVIABILIDADE. VÍCIOS INEXISTENTES. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. PREQUESTIONAMENTO. NÃO CABIMENTO. RECURSO REJEITADO. 1. Os embargos de declaração só têm cabimento quando houver omissão, contradição ou obscuridade na decisão atacada, inclusive para fins de prequestionamento de matéria constitucional. 2. Embargos de declaração rejeitados. (EDcl no AgRg nos EREsp 1454482/DF, Rel. Ministra MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA, CORTE ESPECIAL, julgado em 06/04/2016, DJe 14/04/2016) - [grifos acrescidos]. PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGADA CONTRADIÇÃO DO ACÓRDÃO. INEXISTÊNCIA DE OBSCURIDADE, CONTRADIÇÃO OU OMISSÃO. INOCORRÊNCIA DE QUALQUER DAS HIPÓTESES PREVISTAS NO ARTIGO 535 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA, A PRETEXTO DE PREQUESTIONÁ-LA. INADMISSIBILIDADE. CONHECIMENTO E REJEIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. 1. Verificando-se que o acórdão embargado abrangeu toda a matéria trazida para análise nos presentes embargos deve ser afastada a hipótese de contradição do julgado.2. A jurisprudência é pacífica no sentido de que os embargos declaratórios não se prestam à rediscussão de matéria já apreciada em sede de recurso, mesmo porque a obscuridade, a contradição e a omissão a que se refere a lei processual são quanto aos fundamentos da decisão, e não quanto aos inconformismos da parte que não teve acolhida sua tese.3. Inviável o prequestionamento mediante os embargos de declaração quando importa em rediscussão da matéria, sobretudo quando já enfrentados os pontos no acórdão embargado, tal como ocorreu na presente hipótese. 4. Precedentes do STJ (AgRg nos EDcl no Ag 1160679/SP, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Quinta Turma, j. 28/08/2012 e EDcl nos EDcl no REsp 1112049/PR, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 04/04/2013). 5. Embargos conhecidos e rejeitados. (Embargos de Declaração em Agravo de Instrumento nº 2015.001227-6/0001.00, Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível, Relatora: Judite Nunes, Julgamento em 08/12/2015) - [grifos acrescidos]. Ademais, pertinente registrar que, embora o embargante suscite omissão quanto aos artigos 186, 187, 188, I e 927 do CC, sequer houve condenação em danos morais em seu desfavor, inexistindo tal matéria tanto na sentença como no acórdão de apelação. Ante o exposto, conheço e rejeito os embargos de declaração. É como voto. Natal/RN, data registrada no sistema. Juíza convocada Martha Danyelle Relatora VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço dos embargos. O manejo dos embargos de declaração pressupõe a necessidade de esclarecer alguma obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento e, ainda, corrigir erro material, no decisum embargado, nos termos do art. 1.022, do CPC/2015. No caso dos autos, não há qualquer vício a que alude o artigo acima, eis que o decisum embargado discorreu de modo fundamentado, completo, claro, lógico e coerente sobre a matéria objeto da lide, conforme o trecho a seguir transcrito: (...) A controvérsia cinge-se em aferir o acerto da sentença a quo, que condenou o plano de saúde apelante a fornecer as terapias multidisciplinares, nos termos prescritos pelo médico assistente. Inicialmente, é importante ressaltar que, no caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que o contratante, como destinatário final destes. Vejamos: Artigo 3º. Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.(...) § 2º. Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. A doutrinadora Cláudia Lima Marques (2001, p. 104), em seu posicionamento sobre os contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, dentre eles, os contratos de seguro e de planos saúde, demonstra a devida aplicação do referido Código em tais contratos: Resumindo, em todos estes contratos de seguro, de plano de saúde, planos funerários e de previdência privada podemos identificar o fornecedor exigido pelo art. 3º do CDC, e o consumidor. Note-se que o destinatário do prêmio ou do plano pode ser o contratante com a empresa seguradora, organizador ou operadora (estipulante) ou terceira pessoa, que participará como beneficiária do seguro ou do plano. Nos dois casos, há um destinatário final do serviço prestado pela empresa seguradora, organizador ou operadora. Como vimos, mesmo no caso do seguro-saúde, em que o serviço é prestado por especialistas contratados pela empresa (auxiliar na execução do serviço ou preposto), há a presença do ‘consumidor’ ou alguém a ele equiparado, como dispõe o art. 2º e seu parágrafo único. Portanto, não restam dúvidas de que os contratos de seguro e de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual suas cláusulas precisam estar de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor. No que concerne ao tratamento de pessoas com TEA, a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade dos planos de saúde de realizar o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar. Ademais, a Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. No capítulo V, a CID 10 cataloga o autismo infantil como um transtorno global do desenvolvimento. Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-5), propõe a nomenclatura Transtorno do Espectro Autista em substituição a de Transtornos Globais do Desenvolvimento. Portanto, estando o Transtorno do Espectro Autista previsto como cobertura obrigatória no rol de procedimentos e eventos em saúde, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 428, de 07/11/2017 da ANS, não pode a operadora de plano de saúde negar a cobertura, devendo haver a autorização pelo plano de saúde do tratamento solicitado pelo médico responsável, a ser realizado por equipe médica apta e credenciada ao plano, porém na falta de profissionais qualificados e credenciados, o plano de saúde deve cobrir o tratamento por meio de profissionais particulares. Em adição, a Lei Federal nº 12.764/2012 reconhece o TEA como uma síndrome clínica com características específicas: Art. 1°. Esta Lei institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução. § 1°. Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II: I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação social, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento; II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos. Além das normas impostas pela legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem se submeter às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ressalte-se que, com a Resolução Normativa nº 539 da ANS, de 23 de junho de 2022, a partir de 01 de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. Importa destacar que o STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente. O Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu decisão em 06/05/2022, no REsp 1979792 – RN, contra acórdão deste Egrégio Tribunal, considerando abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. Assim, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto. Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem ser assegurados ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato. Por conseguinte, cabe ao profissional médico a definição da forma e duração da terapia no autismo infantil. Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC. (...) Nesse contexto, não havendo no acórdão embargado quaisquer dos vícios a que alude o art. 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração devem ser rejeitados, posto que imprestáveis à finalidade de rediscussão e/ou prequestionamento da matéria já decidida pela Corte. Nesse sentido: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PARADIGMA ORIUNDO DE RECURSO EM MANDADO DE SEGURANÇA. INVIABILIDADE. VÍCIOS INEXISTENTES. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. PREQUESTIONAMENTO. NÃO CABIMENTO. RECURSO REJEITADO. 1. Os embargos de declaração só têm cabimento quando houver omissão, contradição ou obscuridade na decisão atacada, inclusive para fins de prequestionamento de matéria constitucional. 2. Embargos de declaração rejeitados. (EDcl no AgRg nos EREsp 1454482/DF, Rel. Ministra MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA, CORTE ESPECIAL, julgado em 06/04/2016, DJe 14/04/2016) - [grifos acrescidos]. PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGADA CONTRADIÇÃO DO ACÓRDÃO. INEXISTÊNCIA DE OBSCURIDADE, CONTRADIÇÃO OU OMISSÃO. INOCORRÊNCIA DE QUALQUER DAS HIPÓTESES PREVISTAS NO ARTIGO 535 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA, A PRETEXTO DE PREQUESTIONÁ-LA. INADMISSIBILIDADE. CONHECIMENTO E REJEIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. 1. Verificando-se que o acórdão embargado abrangeu toda a matéria trazida para análise nos presentes embargos deve ser afastada a hipótese de contradição do julgado.2. A jurisprudência é pacífica no sentido de que os embargos declaratórios não se prestam à rediscussão de matéria já apreciada em sede de recurso, mesmo porque a obscuridade, a contradição e a omissão a que se refere a lei processual são quanto aos fundamentos da decisão, e não quanto aos inconformismos da parte que não teve acolhida sua tese.3. Inviável o prequestionamento mediante os embargos de declaração quando importa em rediscussão da matéria, sobretudo quando já enfrentados os pontos no acórdão embargado, tal como ocorreu na presente hipótese. 4. Precedentes do STJ (AgRg nos EDcl no Ag 1160679/SP, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Quinta Turma, j. 28/08/2012 e EDcl nos EDcl no REsp 1112049/PR, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 04/04/2013). 5. Embargos conhecidos e rejeitados. (Embargos de Declaração em Agravo de Instrumento nº 2015.001227-6/0001.00, Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível, Relatora: Judite Nunes, Julgamento em 08/12/2015) - [grifos acrescidos]. Ademais, pertinente registrar que, embora o embargante suscite omissão quanto aos artigos 186, 187, 188, I e 927 do CC, sequer houve condenação em danos morais em seu desfavor, inexistindo tal matéria tanto na sentença como no acórdão de apelação. Ante o exposto, conheço e rejeito os embargos de declaração. É como voto. Natal/RN, data registrada no sistema. Juíza convocada Martha Danyelle Relatora Natal/RN, 5 de Agosto de 2024.

14/08/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0831814-94.2023.8.20.5001 Polo ativo M. I. F. P. Advogado(s): WANESSA FERREIRA RODRIGUES, HELAINE FERREIRA ARANTES Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS ABA, PEDIASUIT, BOBATH E TREINI. PREVISÃO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA O SERVIÇO PLEITEADO. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. MÉTODO MAIS ADEQUADO DEFINIDO PELO PROFISSIONAL MÉDICO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à apelação, nos termos do voto da relatora. RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Humana Assistência Médica Ltda em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação Ordinária nº 0831814-94.2023.8.20.5001, proposta por M. I. F. P., julgou procedente a pretensão formulada na inicial, nos seguintes termos (Id nº 23145385): “(...) III. DISPOSITIVO FRENTE AO EXPOSTO, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, ACOLHO os pedidos formulados por MARIA ISABELLA FARIAS PAIVA, representado por IZABEL LARISSY SOARES PEREIRA DE FARIAS e julgo PROCEDENTE a pretensão deduzida na vestibular, de modo que confirmo a tutela de urgência deferida em favor da demandante em fls. 73/79 (Id. 102472655 – págs. 01/07) e em fls. 86/94 (Id. 103260540 – págs. 01/09), de sorte que determino que a HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA forneça e custeie o tratamento da demandante na seguinte forma: PSICOMOTRICIDADE (10 horas semanais), FONOAUDIOLOGIA PEDIÁTRICA ABA (5 horas semanais), PEDIASUIT (4h por dia, 5 sessões semanais), BOBATH (4h por dia, 5 sessões semanais), TREINI (4h por dia, 5 sessões semanais), PSICOLOGIA ABA (20 horas semanais), PSICOPEDAGOGIA (10 horas semanais) e NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA (um vez por semana). Para isto, entrego o prazo de 05 (cinco) dias, contados da publicação desta sentença, para que a requerida cumpra a medida imposta, sob pena de multa única no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) em caso de recalcitrância. Condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento dos honorários de advogado, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, conforme balizas do art. 85, § 2º, do CPC. (...)”. Nas suas razões recursais (Id 23145391), a Humana aduziu, em suma, que: a) “(...)os tratamentos pleiteados pela parte recorrida não são abrangidos pelo contrato entabulado entre as partes e são estranhos ao objeto do contrato de saúde. (...)Com efeito, independentemente de tais procedimentos possuírem o condão de auxiliar, de alguma forma, a evolução do quadro da parte recorrida questão é que eles não possuem pertinência com os serviços contratados.”; b) é necessária a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, a fim de não ocasionar prejuízo a toda coletividade de usuários; c) “(...) há de ser afastada a inversão do ônus probatório, reconhecendo o dever da parte recorrida de comprovar suas alegações”. Ao final, pugnou que o recurso fosse conhecido e provido, nos termos da fundamentação apresentada. Contrarrazões apresentadas (Id 23145397). Instado a se pronunciar, o Ministério Público com atuação nesta instância opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo (Id 23664497). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível. A controvérsia cinge-se em aferir o acerto da sentença a quo, que condenou o plano de saúde apelante a fornecer as terapias multidisciplinares, nos termos prescritos pelo médico assistente. Inicialmente, é importante ressaltar que, no caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que o contratante, como destinatário final destes. Vejamos: Artigo 3º. Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.(...) § 2º. Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. A doutrinadora Cláudia Lima Marques (2001, p. 104), em seu posicionamento sobre os contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, dentre eles, os contratos de seguro e de planos saúde, demonstra a devida aplicação do referido Código em tais contratos: Resumindo, em todos estes contratos de seguro, de plano de saúde, planos funerários e de previdência privada podemos identificar o fornecedor exigido pelo art. 3º do CDC, e o consumidor. Note-se que o destinatário do prêmio ou do plano pode ser o contratante com a empresa seguradora, organizador ou operadora (estipulante) ou terceira pessoa, que participará como beneficiária do seguro ou do plano. Nos dois casos, há um destinatário final do serviço prestado pela empresa seguradora, organizador ou operadora. Como vimos, mesmo no caso do seguro-saúde, em que o serviço é prestado por especialistas contratados pela empresa (auxiliar na execução do serviço ou preposto), há a presença do ‘consumidor’ ou alguém a ele equiparado, como dispõe o art. 2º e seu parágrafo único. Portanto, não restam dúvidas de que os contratos de seguro e de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual suas cláusulas precisam estar de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor. No que concerne ao tratamento de pessoas com TEA, a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade dos planos de saúde de realizar o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar. Ademais, a Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. No capítulo V, a CID 10 cataloga o autismo infantil como um transtorno global do desenvolvimento. Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-5), propõe a nomenclatura Transtorno do Espectro Autista em substituição a de Transtornos Globais do Desenvolvimento. Portanto, estando o Transtorno do Espectro Autista previsto como cobertura obrigatória no rol de procedimentos e eventos em saúde, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 428, de 07/11/2017 da ANS, não pode a operadora de plano de saúde negar a cobertura, devendo haver a autorização pelo plano de saúde do tratamento solicitado pelo médico responsável, a ser realizado por equipe médica apta e credenciada ao plano, porém na falta de profissionais qualificados e credenciados, o plano de saúde deve cobrir o tratamento por meio de profissionais particulares. Em adição, a Lei Federal nº 12.764/2012 reconhece o TEA como uma síndrome clínica com características específicas: Art. 1°. Esta Lei institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução. § 1°. Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II: I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação social, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento; II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos. Além das normas impostas pela legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem se submeter às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ressalte-se que, com a Resolução Normativa nº 539 da ANS, de 23 de junho de 2022, a partir de 01 de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. Importa destacar que o STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente. O Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu decisão em 06/05/2022, no REsp 1979792 – RN, contra acórdão deste Egrégio Tribunal, considerando abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. Assim, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto. Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem ser assegurados ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato. Por conseguinte, cabe ao profissional médico a definição da forma e duração da terapia no autismo infantil. Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC. É como voto. Natal/RN, data registrada no sistema. Juíza Convocada MARTHA DANYELLE Relatora Natal/RN, 15 de Abril de 2024.

29/04/2024, 00:00

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Advogados / Representantes(32)

Protocolo de Petição

Baixa Definitiva

Trânsito em julgado

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Ato ordinatório

Não Conhecimento de recurso (Recurso especial)

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Inclusão em pauta

Todas as movimentações(50)

Todos os documentos(17)