Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AgInt nos EDcl no REsp 1981291/CE (2022/0009701-0)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
AGRAVANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA
ADVOGADO: DAVID SOMBRA PEIXOTO - CE016477
AGRAVADO: S L S P
REPRESENTADO POR: F I P S
ADVOGADO: KAMILA CARDOSO DE SOUZA RIBEIRO - CE029545B
DECISÃO Em virtude dos argumentos aduzidos no agravo interno, reconsidero a decisão agravada e passo ao exame do recurso especial. Trata-se de recurso especial interposto, com base na alínea “a” do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra acórdão assim ementado (fl. 414): PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. MENOR IMPÚBERE, DIAGNOSTICADA COM EPILEPSIA ASSOCIADA A ATRASO NEUROLÓGICO. UNIMED. TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. PRESCRIÇÃO DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS PELO MÉTODOS BOBATH, THERASUIT, CUERVAS MEDEK E SAMARÃO BRANDÃO. TERAPÊUTICAS RECOMENDADAS POR MÉDICO QUE ACOMPANHA A AUTORA. RECUSA DA UNIMED EM CUSTEAR O TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. DESCABIMENTO. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECONHECIMENTO DE CLÁUSULAS ABUSIVAS. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO NO NÚMERO DE SESSÕES. DANO MORAL CARACTERIZADO. PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DA AUTORA E RECURSO DA UNIMED, AMBOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. DECISÃO DE PISO MANTIDA. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou o art. 4, inciso III, da Lei 9.961/2000; o art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor; e o art. 10, caput, § 4º, da Lei 9.656/1998 (fls. 491-497). Defende a tese de que as operadoras podem limitar contratualmente a cobertura aos procedimentos constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, com observância das diretrizes de utilização, sob pena de ofensa ao art. 4, inciso III, da Lei 9.961/2000 e ao art. 10, caput, § 4º, da Lei 9.656/1998. Sustenta que o rol seria taxativo e que a recusa de cobertura a procedimento não contido no rol configuraria exercício regular de direito, invocando interpretação conforme o art. 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor acerca de cláusulas limitativas desde que redigidas com destaque (fls. 492-496). Aponta, ainda, jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido da taxatividade do rol da ANS. Decorreu o prazo sem apresentação de contrarrazões (fl. 513). Assim posta a questão, passo a decidir. Originariamente, a autora, menor impúbere, ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, em face da operadora de plano de saúde, visando ao custeio e ressarcimento das despesas de terapias indicadas pelo neuropediatra, com profissionais específicos não credenciados, alegando epilepsia associada a atraso neurológico, grave comprometimento neuropsicomotor, incapacidade financeira da família e negativa administrativa de cobertura sob fundamento de ausência de credenciamento e de não constar a fisioterapia visual no rol da ANS (fls. 1-5, 19-21). A sentença julgou procedentes os pedidos para impor à operadora o reembolso das despesas já realizadas e das futuras sessões de fisioterapia motora, fisioterapia visual, terapia ocupacional e fonoaudiologia, com as profissionais indicadas, limitando o reembolso aos valores da Tabela de Preços do plano, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, e condenando ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, com juros desde a citação e correção desde o arbitramento (fls. 315-316). O Tribunal de origem conheceu das apelações de ambas as partes e, no mérito, negou-lhes provimento, mantendo a sentença que reconheceu a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), a abusividade da recusa de cobertura sob alegação de ausência no rol da ANS por entender tratar-se de rol exemplificativo, a impossibilidade de limitação do número de sessões indispensáveis e a caracterização do dano moral. Determinou o reembolso das despesas com profissionais não credenciados, diante da ausência de comprovação de aptidão técnica na rede da operadora para os métodos prescritos, limitado aos valores da tabela do plano (fls. 414, 418-425). A Segunda Seção do STJ, no recente julgamento do REsp 2.125.696, concluído em 3/4/2025, estabeleceu a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, hidroterapia, Pediasuit/Therasuit e Método Bobah, sem limite de quantidade, nos termos da seguinte ementa: RECURSO ESPECIAL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. PEDIASUIT. BOBATH. HIDROTERAPIA. TÉCNICAS ADOTADAS DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. 13/01/2022 12/06/2023 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em presente recurso especial, interposto em, da qual foi extraído o e concluso ao gabinete em 01/03/2024. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de hidroterapia e terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit, prescritos para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral, bem como sobre a violação do dever de informação ao consumidor. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 211/STJ). 4. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. 5. De acordo com o regulamenta o art. 10, art. 17, I, da parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO ou pelo conselho federal do fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24. 6. Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento. 7. Com relação às terapias pelo método Bobath, a ANS, desde 2015, afirma, expressamente, que estão incluídas nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares de reeducação e reabilitação neurológtica, reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética e reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor ou ainda nas consultas com fisioterapeuta e nas sessões com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, todos esses previstos no rol da ANS sem quaisquer diretrizes de utilização. 8. Com relação à hidroterapia, o Coffito disciplinou a especialidade profissional de fisioterapia aquática, considerada a utilização da água nos diversos ambientes e contextos, em quaisquer dos seus estados físicos, para fins de atuação do fisioterapeuta no âmbito da hidroterapia, dentre outras técnicas (art. 1º, parágrafo único, da Resolução 443/2014); o RNPF elenca a fisioterapia aquática (hidroterapia) – individual e em grupo – dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561 /2022). 9. Hipótese em que as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento da beneficiária devem ser cobertas pela operadora, seja porque a hidroterapia e as terapias pelos métodos Pediasuit e Bobath são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, todas estas previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais. 10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrhighi, Segunda Seção, julgado, em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025, grifou-se) Aplica-se, quanto ao tema, o óbice da Súmula 83/STJ. Em face do exposto, nego provimento ao recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do mesmo artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da justiça gratuita. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI