Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2860343/PR (2025/0046802-4)
RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI
AGRAVANTE: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS
ADVOGADOS: FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - PR020738
LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - PR022076
MARIANA BORGES DE SOUZA - PR066405
AGRAVADO: HIAGO BRUNO DE OLIVEIRA SILVERIO
ADVOGADOS: LEONARDO ZICCARELLI RODRIGUES - PR033372
PEDRO PANNUTI - PR075756
DECISÃO Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC/2015) interposto por UNIMED CURITIBA – SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS contra decisão que negou seguimento a recurso especial, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal. O apelo extremo, a seu turno, desafia acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fls. 464 e-STJ): APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDATO DE ESCETAMINA) – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – DESCABIMENTO – AUTORSUPLEMENTAR (ANS) DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE, EPISÓDIO ATUAL GRAVE SEM SINTOMAS PSICOLÓGICOS (CID F 33.2), ALÉM DE TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE (CID F 60.3) E ABUSO DE MÚLTIPLAS SUBSTÂNCIAS (CID F 19.2) – TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL E AMPARADO POR EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE SUA EFICÁCIA. HIPÓTESE EXCEPCIONAL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE (LEI 14.454 /2022). NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS – NEGATIVA QUE ULTRAPASSOU OS INCÔMODOS COTIDIANOS E O INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO – REJEIÇÃO – VALOR FIXADO NA SENTENÇA QUE SE MOSTRA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL AO CASO. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO. 1. No caso, é incontroverso nos autos que o apelado é portador de Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicológicos (CID F 33.2), além de Transtorno de Personalidade Borderline (CID F 60.3) e Abuso de Múltiplas Substâncias (CID F 19.2), sendo prescrito pelo médico assistente o tratamento, com urgência, do medicamento Spravato (Cloridato de Escetamina). 2. A apelante negou a cobertura do tratamento, sob o argumento de ausência de cobertura contratual para o fornecimento do fármaco em ambiente externo ao da unidade de saúde. Todavia, conforme consta da bula do medicamento e prescrição médica, não se trata de medicamento de uso domiciliar, ou seja, de autoadministração pelo apelado. 3. O apelado já fez uso de diversas medicações anteriores, não alcançando resposta a remissão terapêutica, além disso, justificou o médico assistente que o medicamento atende aos critérios legais. 4. A Nota Técnica 150724 do NATJUS concluiu que há evidências científicas da eficácia do medicamento Spravato (Cloridato de Escetamina) para o tratamento do apelado. 5. Portanto, restou comprovado nos autos que o tratamento pleiteado pelo apelado está amparado por evidências científicas de sua eficácia, tratando-se de hipótese excepcional de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 6. Danos morais configurados e, sopesadas as circunstâncias apresentadas, diante da extensão dos danos sofridos pelo apelado (ideação suicida grave estruturada), mostra-se razoável e adequado o valor fixado na sentença em R$ 6.000,00 (seis mil reais). 7. Sentença mantida. Opostos embargos de declaração (fls. 479-480 e-STJ), esses foram acolhidos para sanar vício de obscuridade, sem alteração do resultado do julgamento (fls. 489-493 e-STJ). Em suas razões de recurso especial (fls. 499-516 e-STJ), a parte recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: (i) artigos 47, 51, 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor; e 10 da Lei n. 9.656/1998, sustentando, em suma, a legalidade da negativa de cobertura, eis que o procedimento médico perseguido pelo segurado – medicamento de uso domiciliar - não está inserido no rol taxativo de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, limitação expressamente prevista no contrato de plano de saúde; e (ii) artigos 186, 188 e 927 do Código Civil, defendendo o não cabimento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais na espécie. Contrarrazões às fls. 530-533 e-STJ. Em sede de juízo provisório de admissibilidade (fls. 534-536 e-STJ), o Tribunal de origem inadmitiu o recurso especial, sob o fundamento da aplicação do óbice da Súmula 7/STJ. Daí o agravo (fls. 539-545 e-STJ), buscando destrancar o processamento daquela insurgência, no qual a parte insurgente refuta os óbices aplicados pela Corte estadual. Não foi apresentada contraminuta. É o relatório. Decide-se. A irresignação não merece prosperar. 1. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da legalidade da negativa de cobertura de medicamento requerido pelo segurado, sob a alegação de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Segundo a jurisprudência desta Corte, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). Nesse sentido, cita-se, ainda, o seguinte julgado: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. TEMPESTIVIDADE. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO RECURSO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO. DECISÃO RECONSIDERADA. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.771.350/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 22/9/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. ADMISSIBILIDADE. PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE. OFENSA. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. 2. A decisão monocrática do relator não viola o princípio da colegialidade, tendo em vista a possibilidade de submissão do julgado ao exame do órgão colegiado, mediante a interposição de agravo interno. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 5. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.083.955/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO OBRIGATÓRIO. RECUSA. ABUSIVIDADE. GRAVIDADE DO QUADRO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 2. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade. 3. Na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.) Na presente hipótese, o Tribunal de origem manteve a sentença de procedência do pedido inicial, que entendeu ser devida a cobertura do medicamento requerido pelo segurado, sob a seguinte fundamentação (fls. 467-471 e-STJ): No caso, é incontroverso nos autos que o apelado é portador de Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicológicos (CID F 33.2), além de Transtorno de Personalidade Borderline (CID F 60.3) e Abuso de Múltiplas Substâncias (CID F 19.2), sendo prescrito pelo médico assistente o tratamento, do medicamento Spravato (Cloridato de Escetamina), conformecom urgência, relatório médico de mov. 1.10, prontuário (mov. 1.8) e receita médica (mov. 1.9). Apesar da solicitação do médico especialista, justificando a imprescindibilidade do tratamento, pois o apelado apresenta ideação suicida grave estruturada inclusive quando das diversas internações psiquiátricas (mov. 1.10), a apelante negou a cobertura do tratamento, sob o argumento de ausência de cobertura contratual para o fornecimento do fármaco em ambiente externo ao da unidade de saúde (mov. 1.13). Todavia, conforme consta da bula do medicamento, não se trata de medicamento de uso domiciliar, ou seja, de autoadministração pelo apelado. Da mesma forma, consta da prescrição médica (mov. 1.10): (...). Destaca-se que o fato de o medicamento não constar expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, não impede a imposição judicial de sua cobertura. A nova Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998, estabelecendo em seu artigo 1º a possibilidade de cobertura de tratamentos de saúde que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS: (...). No caso o apelado já fez uso de diversas medicações anteriores, não alcançando resposta a remissão terapêutica, além disso, justificou o médico assistente que o medicamento atende aos critérios legais. Vejamos (mov. 1.10): (...). A Nota Técnica 150724 do NATJUS concluiu que há evidências científicas da eficácia do medicamento Spravato (Cloridato de Escetamina) para o tratamento do apelado (mov. 17.2): (...). Ademais, no decorrer da instrução processual, a apelante não comprovou a existência de tratamento expressamente previsto no rol da ANS que substitua o tratamento prescrito, tampouco a existência de manifestação categoricamente contrária ao método por órgãos técnicos. Nesse contexto, conclui-se que restou comprovado nos autos que o tratamento pleiteado pelo apelado está amparado por evidências científicas de sua eficácia, ou seja, trata-se se hipótese excepcional de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Portanto, mantém-se a sentença nesse aspecto. Nesse mesmo norte, a respeito da necessidade excepcional de cobertura do medicamento prescrito, transcreve-se o seguinte trecho da sentença condenatória (fls. 398-399 e-STJ): Inobstante, a negativa da operadora de saúde, o ‘relatório médico’ carreado com a petição inicial demonstra de modo bastante adequado a imprescindibilidade do tratamento. Inclusive, o médico assistente apontou que o paciente passou por múltiplas internações psiquiátricas, tentativas e histórico familiar de suicídio, uso de diversas medicações anteriores, bem como ressaltou se tratar do único tratamento eficaz com indicação em bula para pacientes com depressão maior e ideação ou comportamento suicida (mov. 1.10 fl. 1): (...). Outrossim, é inegável que a requerida não produziu qualquer prova em sentido contrário, ônus que lhe incumbia, nos termos do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Por seu turno, quanto a exclusão contratual e ao teor do artigo 10, inciso VI, da Lei n.° 9.656/98 que dispõe sobre a não obrigatoriedade de fornecimento de medicação de uso domiciliar, salvo os casos estipulados nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g ‘do inciso II do artigo 12, como supra fundamentado, muito embora a legislação estipule tais condições o medicamento sub judice não se refere a fármaco de uso domiciliar. Ao contrário, somente pode ser ministrado em ambiente ambulatorial sob a supervisão de profissional de saúde, o que restou indicado na bula do próprio fármaco (mov. 1.11, fls. 27/28 e 42): (...). Nessa toada, inviável a possibilidade de autoadministração pela requerente, considerando a recomendação da bula do medicamento. Neste diapasão, o próprio especialista que acompanha a parte autora também ressaltou seu uso restrito hospitalar: (...). Por conseguinte, a cláusula contratual excludente de dever de fornecimento de medicação de uso domiciliar não se aplica ao caso em testilha. Como se vê, no caso em tela, trata-se de ação que busca o fornecimento de medicamento (“Spravato”), de uso restrito a ambiente hospitalar, como reconhecido pelas instâncias ordinárias. Portanto, não há falar em rol de cobertura, devendo ser fornecido, pela operadora de plano de saúde, o medicamento prescrito pelo médico assistente. 1.1. Ademais, sobre o tema, a Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia: (a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; (b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; (c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; (d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Observa-se, assim, que as instâncias ordinárias ao entenderem que a operadora de plano de saúde não podia ter negado a cobertura do procedimento médico solicitado na espécie, não divergiu dos entendimentos firmados no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, por esta Corte Superior. Logo, deve ser mantida a decisão que determinou a cobertura, em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento não previsto. 2. No mais, cinge-se a controvérsia recursal à verificação acerca da existência de responsabilidade civil ensejadora da condenação ao pagamento de danos morais. No caso em tela, o Tribunal de origem, com base na análise dos elementos fáticos e probatórios dos autos, entendeu que a conduta da operadora de plano de saúde causou danos morais indenizáveis. Quanto à ocorrência de ato ilícito a ensejar indenização por danos morais, a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça se firmou no sentido de que a recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Confira-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento. Incidência das Súmulas n. 282 e 356 do STF. 2. "Segundo a jurisprudência pacífica do STJ, a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor é abusiva, razão pela qual a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico faz nascer o dever de reparar os danos morais produzidos pelo agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, que se configura como dano moral in re ipsa (independente de prova)" (AgRg no AREsp n. 785.243/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 3/12/2015, DJe 14/12/2015). 3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 4. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisória ou exorbitante a indenização por danos morais arbitrada na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pela Justiça local não se mostra despropositado, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1398455/PA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 15/04/2019, DJe 23/04/2019) [grifou-se] De tal modo, rever a conclusão do Tribunal de origem quanto à configuração do dano moral, demandaria o reexame dos elementos fáticos e probatórios da lide, providência vedada em sede de recurso especial, a teor do óbice da Súmula 07 do STJ. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. DANO MORAL. REEXAME DE PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Rever a conclusão do julgado demandaria o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado na estreita via do recurso especial, a teor da Súmula nº 7/STJ. 3. O Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de não ser possível a revisão do valor fixado a título de dano moral, visto implicar reexame de matéria fático-probatória (Súmula n° 7/STJ). A alteração da condenação somente é viável nas hipóteses em que o montante se revelar irrisório ou exagerado, circunstâncias inexistentes na espécie. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1123697/MG, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 12/03/2018) (grifou-se) 3. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do CPC/2015 e na Súmula 568/STJ, conhece-se do agravo para negar provimento ao recurso especial. Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majora-se os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator
MARCO BUZZI