Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2832663/SP (2025/0008617-7)
RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI
AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.
ADVOGADOS: GUSTAVO GONÇALVES GOMES - SP266894
SIQUEIRA CASTRO ADVOGADOS
AGRAVADO: SIGRID FIEDLER
ADVOGADOS: MARCIO DA CUNHA LEOCÁDIO - SP270892
CAMILA AGOSTINI DA COSTA GUIMARAES - SP423798
DECISÃO Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC/2015) interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. contra decisão que negou seguimento a recurso especial, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal. O apelo extremo, a seu turno, desafia acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fls. 295 e-STJ): APELAÇÃO. Ação de cobrança. Plano de saúde. Procedimento de rizotomia percutânea por seguimento negado. Perícia médica realizada. Necessidade do tratamento comprovada. Alegação de cerceamento de defesa não acolhida. Recusa de tratamento abusiva. Sentença de procedência da demanda mantida por seus próprios fundamentos. Recurso da ré desprovido. Em suas razões de recurso especial (fls. 305-318 e-STJ), a parte recorrente aponta violação aos artigos 422 do Código Civil, sustentando, em suma, a legalidade da negativa de cobertura, eis que o procedimento médico perseguido pelo segurado não está inserido no rol taxativo de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, limitação expressamente prevista no contrato de plano de saúde. Contrarrazões às fls. 323-332 e-STJ. Em sede de juízo provisório de admissibilidade (fls. 333-334 e-STJ), o Tribunal de origem inadmitiu o recurso especial, sob o fundamento da aplicação do óbice da Súmula 7 do STJ. Daí o agravo (fls. 337-346 e-STJ), buscando destrancar o processamento daquela insurgência, no qual a parte insurgente refuta o óbice aplicado pela Corte estadual. Contraminuta às fls. 349-353 e-STJ. É o relatório. Decide-se. O presente recurso não merece prosperar. 1. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da legalidade da negativa de cobertura de medicamento requerido pelo segurado, sob a alegação de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Na presente hipótese, o Tribunal de origem manteve a sentença de procedência do pedido inicial, entendendo ser devida a cobertura do procedimento médico requerido pelo segurado, sob a seguinte fundamentação (fls. 298-300 e-STJ): Como ressaltado com acerto pelo i. juiz sentenciante: “Com razão a mudança de entendimento, já que aquele que vigia até então imputava às operadoras de saúde obrigação de cobertura universal da assistência à saúde do beneficiário, sem qualquer tipo de limitação ou maior reflexão sobre as alternativas existentes cuja cobertura se encontrava prevista no referido rol e, portanto, abarcada pelo contrato, em consonância com a lei de regência. Nessa esteira, a princípio, há que se concluir que a ré não se encontra obrigada a cobrir procedimento não previsto no rol de coberturas obrigatórias, editado pela ANS, ou em situação não abarcada pelas diretrizes de utilização previstas no referido rol. Todavia, tal cobertura se mostra obrigatória quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Nesse sentido, a parte autora apresentou o relatório médico (fls. 19). Realizada perícia, constatou o Ilmo. Perito que: 11.01. Pericianda com histórico de dor lombar crônica há aproximadamente 8 anos, sem déficits neurológicos associados. Durante este período foi submetida a tratamento medicamentoso e fisioterápico com resultado parcial, tendo realizado procedimentos de rizotomia percutânea de facetas com sucesso temporário no controle da dor. Em 2021, devido ao retorno dos sintomas de lombalgia, foi indicado novo procedimento do rizotomia, o qual foi negado pelo plano de saúde, ora réu. 11.02. A pericianda foi submetida ao tratamento de rizotomia de facetas em março de 2022 com melhora significativa da dor. Considerando o histórico clínico da pericianda, sua faixa etária, as alterações degenerativas de sua coluna lombosacra, mostrava-se pertinente o tratamento cirúrgico proposto pelo médico assistente. 11.03. A pericianda apresentou sensível melhora da dor lombar após a procedimento de rizotomia de facetas, respaldando o anteriormente afirmado, de que a indicação e execução da cirurgia foram adequadas. Em manifestação, o perito concluiu: A junta médica do réu rejeitou a indicação do procedimento proposto e dos materiais requisitados pela simples avaliação do laudo do médico assistente e dos laudos dos exames radiológicos da coluna lombossacra, sem que tivesse avaliado suas imagens e, principalmente, sem entrevistar e examinar a paciente e sem discutir a conduta com o médico assistente, contrariando todas as normas da boa prática médica e da doutrina vigente. Ou seja, os médicos do réu emitiram parecer apenas pela avaliação do relatório enviado, o que certamente desqualifica a opinião formalizada. Após a cirurgia a pericianda evoluiu sem complicações e apresentou controle total do quadro doloroso e das limitações motoras dos membros inferiores. O resultado alcançado ratifica tudo o até aqui discutido, permitindo conclusão sólida e robusta de que a indicação do tratamento cirúrgico como proposto pelo médico assistente estava correta e deveria ter sido integralmente autorizada pelo plano de saúde, notadamente diante da precária avaliação realizada por seus auditores. Portanto, diante das informações apresentadas no laudo pericial e considerando as normativas e protocolos médicos vigentes, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos e materiais, logo, à restituição dos valores pagos de forma particular é medida de direito."- gn Revelam os autos, ademais, que a cirurgia realizada melhorou consideravelmente o quadro clínico da autora. Suas dores diminuíram e houve melhora nas limitações motoras dos membros inferiores. Na hipótese, assim, tem-se como nitidamente abusiva a postura adotada pela ré de não fornecer o tratamento prescrito pelo médico da autora, o único profissional competente para escolher o melhor tratamento disponível na atualidade. A recomendação para a realização do tratamento é de ordem médica e são os profissionais que assistem a autora que detêm o conhecimento sobre as suas necessidades. É da responsabilidade deles a orientação médica, não cabendo à operadora negar a cobertura, sob pena de colocar em risco a saúde da paciente. Restrição dessa natureza é incompatível com a função social do contrato e com a cláusula geral de boa-fé, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Sobre o tema, a Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia: (a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; (b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; (c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; (d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Observa-se, assim, que as instâncias ordinárias ao entenderem que a operadora de plano de saúde não podia ter negado a cobertura do procedimento médico solicitado na espécie, não divergiu dos entendimentos firmados no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, por esta Corte Superior. Logo, deve ser mantida a decisão que determinou a cobertura, em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento não previsto. Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. 2. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c Súmula 568 do STJ, conhece-se do agravo para negar provimento ao recurso especial. Por fim, tendo em vista a fixação dos honorários sucumbenciais no percentual máximo estabelecido no § 2º do art. 85 do CPC, deixo de majorá-los nesta oportunidade. Publique-se. Intimem-se. Relator
MARCO BUZZI
01/04/2025, 00:00
Conhecimento para negar provimento ao recurso especial
31/03/2025, 18:30
Publicacao/Comunicacao
Intimação
AREsp 2832663/SP (2025/0008617-7)
RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI
AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.
ADVOGADOS: GUSTAVO GONÇALVES GOMES - SP266894
SIQUEIRA CASTRO ADVOGADOS
AGRAVADO: SIGRID FIEDLER
ADVOGADOS: MARCIO DA CUNHA LEOCÁDIO - SP270892
CAMILA AGOSTINI DA COSTA GUIMARAES - SP423798
Processo distribuído pelo sistema automático em 24/03/2025.
25/03/2025, 00:00
Conclusão (para decisão)
24/03/2025, 08:42
Redistribuição
24/03/2025, 08:02
Recebimento
24/03/2025, 06:35
Remessa (outros motivos)
24/03/2025, 06:25
Publicação
24/03/2025, 00:57
Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico
21/03/2025, 02:12
Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico
21/03/2025, 02:01
Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2832663/SP (2025/0008617-7)
RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DO STJ
AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.
ADVOGADOS: GUSTAVO GONÇALVES GOMES - SP266894
SIQUEIRA CASTRO ADVOGADOS
AGRAVADO: SIGRID FIEDLER
ADVOGADOS: MARCIO DA CUNHA LEOCÁDIO - SP270892
CAMILA AGOSTINI DA COSTA GUIMARAES - SP423798
DECISÃO Distribua-se o feito, nos termos do art. 9º do RISTJ. Presidente
HERMAN BENJAMIN