Agravo em Recurso Especial 0894814-08.2022.8.14.0301 - STJ

Agravo em Recurso Especial 0894814-08.2022.8.14.0301 - STJ | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão Processo sigiloso Para visualização do documento consulte os autos digitais

06/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Ato ordinatório Processo sigiloso Para visualização do documento consulte os autos digitais

27/10/2025, 00:00

Baixa Definitiva

15/09/2025, 13:43

Trânsito em julgado

15/09/2025, 13:43

Petição (Petição (outras))

23/08/2025, 11:11

Protocolo de Petição

23/08/2025, 10:54

Publicação

22/08/2025, 00:35

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

21/08/2025, 01:11

Publicacao/Comunicacao Intimação AgInt no AREsp 2889012/PA (2025/0099139-6) RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI AGRAVANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - PA011270 AGRAVADO: D G DE M G REPRESENTADO POR: A G DE M G ADVOGADO: BRUNA CRISTINE DE MIRANDA SANTOS - PA021667 ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 12/08/2025 a 18/08/2025, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti e Antonio Carlos Ferreira votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.

21/08/2025, 00:00

Ato ordinatório

20/08/2025, 18:30

Não Conhecimento de recurso (Agravo em recurso especial)

18/08/2025, 23:59

Publicação

24/06/2025, 01:08

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

23/06/2025, 01:08

Publicacao/Comunicacao Intimação AgInt no AREsp 2889012/PA (2025/0099139-6) RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI AGRAVANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - PA011270 AGRAVADO: D G DE M G REPRESENTADO POR: A G DE M G ADVOGADO: BRUNA CRISTINE DE MIRANDA SANTOS - PA021667 Processo incluído na Pauta de Julgamentos da QUARTA TURMA, Sessão Virtual do dia 12/08/2025 00:00:00, com encerramento no dia 18/08/2025 23:59:59 (RISTJ, Art. 184-E).

23/06/2025, 00:00

Inclusão em pauta

18/06/2025, 14:12

Documentos

Decisão

•06/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2889012/PA (2025/0099139-6) RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DO STJ AGRAVANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - PA011270 AGRAVADO: D G DE M G REPRESENTADO POR: A G DE M G ADVOGADO: BRUNA CRISTINE DE MIRANDA SANTOS - PA021667 DECISÃO Cuida-se de Agravo em Recurso Especial apresentado por UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO à decisão que inadmitiu Recurso Especial interposto com fundamento no art. 105, III, da Constituição Federal. É o relatório. Decido. Por meio da análise dos autos, verifica-se que a decisão agravada inadmitiu o Recurso Especial, considerando: Súmula 282/STF e Súmula 83/STJ. Entretanto, a parte agravante deixou de impugnar especificamente os referidos fundamentos. Nos termos do art. 932, III, do CPC e do art. 253, parágrafo único, I, do Regimento Interno desta Corte, não se conhecerá do Agravo em Recurso Especial que "não tenha impugnado especificamente todos os fundamentos da decisão recorrida". Conforme já assentado pela Corte Especial do STJ, a decisão de inadmissibilidade do Recurso Especial não é formada por capítulos autônomos, mas por um único dispositivo, o que exige que a parte agravante impugne todos os fundamentos da decisão que, na origem, inadmitiu o Recurso Especial. A propósito: PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DE TODOS OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO RECORRIDA. ART. 544, § 4º, I, DO CPC/1973. ENTENDIMENTO RENOVADO PELO NOVO CPC, ART. 932. 1. No tocante à admissibilidade recursal, é possível ao recorrente a eleição dos fundamentos objeto de sua insurgência, nos termos do art. 514, II, c/c o art. 505 do CPC/1973. Tal premissa, contudo, deve ser afastada quando houver expressa e específica disposição legal em sentido contrário, tal como ocorria quanto ao agravo contra decisão denegatória de admissibilidade do recurso especial, tendo em vista o mandamento insculpido no art. 544, § 4º, I, do CPC, no sentido de que pode o relator "não conhecer do agravo manifestamente inadmissível ou que não tenha atacado especificamente os fundamentos da decisão agravada" - o que foi reiterado pelo novel CPC, em seu art. 932. 2. A decisão que não admite o recurso especial tem como escopo exclusivo a apreciação dos pressupostos de admissibilidade recursal. Seu dispositivo é único, ainda quando a fundamentação permita concluir pela presença de uma ou de várias causas impeditivas do julgamento do mérito recursal, uma vez que registra, de forma unívoca, apenas a inadmissão do recurso. Não há, pois, capítulos autônomos nesta decisão. 3. A decomposição do provimento judicial em unidades autônomas tem como parâmetro inafastável a sua parte dispositiva, e não a fundamentação como um elemento autônomo em si mesmo, ressoando inequívoco, portanto, que a decisão agravada é incindível e, assim, deve ser impugnada em sua integralidade, nos exatos termos das disposições legais e regimentais. 4. Outrossim, conquanto não seja questão debatida nos autos, cumpre registrar que o posicionamento ora perfilhado encontra exceção na hipótese prevista no art. 1.042, caput, do CPC/2015, que veda o cabimento do agravo contra decisão do Tribunal a quo que inadmitir o recurso especial, com base na aplicação do entendimento consagrado no julgamento de recurso repetitivo, quando então será cabível apenas o agravo interno na Corte de origem, nos termos do art. 1.030, § 2º, do CPC. 5. Embargos de divergência não providos. (EAREsp 746.775/PR, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Rel. p/ Acórdão Ministro Luis Felipe Salomão, Corte Especial, DJe de 30.11.2018.) Ressalte-se que, em atenção ao princípio da dialeticidade recursal, a impugnação deve ser realizada de forma efetiva, concreta e pormenorizada, não sendo suficientes alegações genéricas ou relativas ao mérito da controvérsia, sob pena de incidência, por analogia, da Súmula n. 182/STJ. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, c/c o art. 253, parágrafo único, I, ambos do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, não conheço do Agravo em Recurso Especial. Caso exista nos autos prévia fixação de honorários advocatícios pelas instâncias de origem, determino sua majoração em desfavor da parte agravante, no importe de 15% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça. Publique-se. Intimem-se. Presidente HERMAN BENJAMIN

07/04/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão DECISÃO APELANTE: D. G. D. M. G., A. G. D. M. G., U. D. B. C. D. T. M. APELADO: U. D. B. C. D. T. M., A. G. D. M. G., D. G. D. M. G. RELATOR(A): Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO EMENTA APELAÇÃO CIVEL – CONTROVÉRSIA QUANTO A QUESTÃO DO TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OU PARTICULAR – MANUTENÇÃO PELO DEFERIMENTO NA REDE CREDENCIADA, E, EXCEPCIONALMENTE, NA REDE PARTICULAR INDICADA PELO PLANO DE SAÚDE – REFORMA QUANTO À CONCESSÃO DE FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT – ENTENDIMENTO DO STJ PELA IMPOSSIBILIDADE DE CONCESSÃO – MÉTODO EXPERIMENTAL – REFORMA TAMBÉM QUANTO AO MÉTODO DA EQUOTERAPIA – MÉTODO PREVISTO EM LEI E COM RESPALDO PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA – DEVERSOS PRECEDENTES PELA POSSIBILIDADE DE CONCESSÃO, INCLUSIVE DO STJ – PEDIDO DE REFORMA QUANTO AOS DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – divergência de interpretação de cláusula contratual – ACERTO DO JUÍZO DE 1º GRAU – PRECEDENTES DOS TRIBUNAIS – RECURSO DE UNIMED BELÉM CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DE D. G. D. M. G. CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO – MANTIDA A SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA FIXADA NO 1º GRAU. ACÓRDÃO Acórdão - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0894814-08.2022.8.14.0301 Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER dos Recursos de Apelação e DAR-LHES PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto da Exmo. Desembargador Alex Pinheiro Centeno. Alex Pinheiro Centeno Desembargador Relator RELATÓRIO Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por D. G. D. M. G. e UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a decisão do Juízo da 14ª Vara Cível e Empresarial de Belém, em ação de obrigação de fazer, que julgou parcialmente procedente o pedido formulado na exordial. A sentença foi proferida nos seguintes termos (ID nº. 16347326): “Trata-se de Ação de Conhecimento pelo procedimento comum em que o autor pretende que a ré seja obrigada a assegurar os tratamentos de forma intensiva pela metodologia ABA, com as seguintes terapias essenciais: Fisioterapia intensiva pelo método Therasuit, Terapeuta ocupacional com estimulação global e treinamento de AVD (atividade de vida diária), Terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, Terapia fonoaudiologia com ênfase em linguagem, Acompanhamento psicológico individualizado e terapia complementar de Equoterapia. Além do que, pugnou pelo recebimento de uma indenização por dano moral decorrente da negativa. Lado outro, a ré defendeu em síntese a ausência de obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos de equoterapia e a fisioterapia intensiva pelo método Therasuit e o não cabimento de indenização por danos morais pleiteada na petição inicial. Sabe-se que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 469 editada pelo Superior Tribunal de Justiça. No caso em tela, a controvérsia paira sobre os procedimentos de fisioterapia pelo método therasuit e equoterapia, que não estão incluídos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Todavia, a fisioterapia pelo método therasuit se encontra devidamente registrada na ANVISA sob o número 80431160001 e passou a ser recomendada pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional desde 06/05/2015 (Acórdão 38/2015 COFFITO1), devendo, portanto, o plano de saúde autorizá-la. É oportuno acrescentar que o tratamento se mostra imprescindível para a boa terapêutica da parte, conforme expressamente elencado no laudo médico anexado, além do que a operadora de plano de saúde não pode interferir no tratamento indicado pelo médico ao paciente, diante do registro na ANVISA e recomendação do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. De outro lado, a terapia denominada equoterapia não se encontra abrangida pelo contrato de seguro saúde e não há nos autos provas seguras que indiquem que ela é a única terapia eficaz e segura ao tratamento do autor, pelo que a requerida não deve ser compelida a fornecer tratamento não comprovadamente imprescindível no caso concreto. Nesse sentido: [...]. Por fim, anoto que a negativa decorrente de discussão na interpretação do contrato de plano de saúde não configura dano moral, conforme decisões transcritas abaixo: [...]. Ante o exposto, confirmo a decisão liminar e julgo parcialmente procedente o pedido do autor, para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar as sessões de fisioterapia pelo método therasuit, sob pena de incorrer no pagamento de multa diária no valor de R$1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$100.000,00 (cem mil reais), devendo os tratamentos médicos serem realizados dentro da rede credenciada do plano de saúde ou por prestador particular indicado pelo plano se inexistente prestador na rede credenciada. Enfim, julgo extinto o presente processo com resolução de mérito, na forma do art. 487, inciso I do Código de Processo Civil. Condeno, ainda, as partes a pagarem as despesas e custas processuais, assim como os honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) do valor atribuído à causa, em partes iguais, com fundamento no art. 86 e seguintes do Código de Processo Civil, diante da sucumbência recíproca. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Belém, datado e assinado eletronicamente” (grifos nossos). O apelante UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alegou que algumas terapias solicitadas pelo Apelado não se encontram devidamente previstos no ROL da ANS, quais sejam: equoterapia, therasuit e acompanhamento psicológico fora do ambiente clinico, motivo pelo qual a UNIMED BELÉM não poderia prosseguir com tal tratamento, sem que houvesse lei anterior que a obrigasse. Aduziu, ainda, que a UNIMED Belém nunca negou a autorização das terapias pleiteadas pela parte autora, salvo aquelas que não possuem previsão no rol da ANS. Acrescentou que, em relação às TERAPIAS PELO MÉTODO ABA e demais terapias requeridas, a UNIMED Belém não se negou a custear e nem poderia, tendo em vista que tais terapias possuem previsão no Rol da ANS, porém esta deve ser realizada, necessariamente, dentro da rede credenciada, levando em consideração que a UNIMED Belém possui uma série de clínicas profissionais credenciados aptos a realizarem esse tipo de tratamento. Ressaltou que os tratamentos previstos no rol da ANS devem ser prestados dentro da rede credenciada da UNIMED e reforçou a impossibilidade de escolha de clínica particular não credenciada. Por fim, requereu o total provimento do recurso para reformar a sentença de 1º Grau. O autor D. G. D. M. G. também apresentou apelação no presente feito (ID nº. 16347340). Reforçou que apresenta o quadro de Paralisia cerebral (CID G 80) e transtorno global de desenvolvimento (CID F84). Aduziu que, atualmente, realiza fisioterapia pelo método Therasuit associado a neuropsicologia ABA, fonoaudiologia ABA, terapia ocupacional ABA com ênfase em integração sensorial na clínica particular Reabilitar, uma vez que a apelada não estaria oferecendo as terapias em sua rede credenciada, em razão da tutela antecipada de urgência concedida no presente processo. Pugnou pelo reconhecimento do dano moral indenizável. Juntou precedentes do STJ e dos Tribunais Pátrios quanto à possibilidade. Alegou que os tratamentos requeridos tem eficácia comprovada. Em específico quanto à equoterapia, ressaltou que é prática respaldada pelo Conselho Federal de Medicina, por diversos artigos científicos existentes, notas técnicas do NATJUS, reconhecimento pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – COFFITO. Reformada a sentença para condenar a Apelada ao custeio de todas as terapias indicadas no laudo médico, inclusive equoterapia, bem como condenar ao pagamento de danos morais à Apelante. É o relatório. VOTO Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelos apelantes, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço dos recursos, passando a proferir voto. Observe-se que algumas matérias foram devolvidas à análise deste Tribunal: a) se os tratamentos que a UNIMED entendeu como devidos serão realizados na rede credenciada ou em clínica particular, a escolha do requerente; b) se é cabível tratamento pelo método therasuit; c) se é cabível tratamento pelo método da equoterapia; d) se andou bem o Magistrado de 1º Grau ao afastar os danos morais na espécie. Quanto ao primeiro ponto, andou bem o Magistrado em reconhecer que os tratamentos médicos devem ser realizados dentro da rede credenciada do plano de saúde, ou por prestador particular indicado pelo plano, se inexistente prestador na rede credenciada. Nesse sentido, tem decidido esta E. Corte, senão vejamos: EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE FORNECE O TRATAMENTO EM REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO DOS VALORES GASTOS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Sendo disponibilizado o tratamento em rede credenciada da operadora do plano de saúde, não deve esta ser obrigada a pagar tratamento em clínica escolhida pelo consumidor fora da rede conveniada. 2. No presente caso, a agravante dispõe de clínicas credenciadas a fim de realizar o tratamento indicado pelo médico assistente. 3. Acaso o consumidor opte pela clínica de seu interesse, é cabível o ressarcimento dos valores gastos, porém limitados ao valor pago pela operadora às clínicas credenciadas. 4. Recurso conhecido e provido. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0812486-51.2022.8.14.0000 – Relator(a): AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 14/11/2023) (grifos nossos). EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PACIENTE INFANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TERAPIA PELO MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – IMPOSSIBILIDADE – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA PARA A UTILIZAÇÃO DO TRATAMENTO – DECISÃO PRIMEVA QUE RECONHECEU A COBERTURA PREFERENCIAL NA REDE CREDENCIADA E SUBSIDIARIAMENTE NA REDE EXTERNA – ACERTO – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida ao autor/agravado pertinente a cobertura para a terapia “Método ABA”; bem assim que seria incabível a determinação de custeio do tratamento fora da rede credenciada. 2 – Hipótese em que o infante autor/agravado é beneficiário do plano de saúde administrado pela agravante, tendo sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84) razão pela qual lhe foi prescrito o tratamento por terapia comportamental baseada na análise do comportamento aplicada (Método ABA), cuja cobertura foi negada pela operadora ora agravante. 3 – Havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura e custeio. 4 – Acerca do custeio do tratamento em rede externa, conforme enfatizado pela própria operadora agravante, o juízo primevo foi claro ao afirmar que o tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada e, apenas na hipótese de o tratamento não ser nesta disponibilizado, custeá-lo fora da rede credenciada. 5 – Desse modo, reconhecido o dever de cobertura do tratamento e, na eventualidade de não haver a possibilidade de a terapia ser realizada na rede credenciada, é de rigor que a operadora de plano de saúde assegure a continuidade de tratamento na rede externa. 6 – Destarte, evidenciada a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito, na hipótese, resta configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte, a manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operado de plano de saúde, ora agravante. 7 – Recurso de Agravo de Instrumento Conhecido e Desprovido, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, mantendo na integra a decisão agravada. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806224-51.2023.8.14.0000 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 18/07/2023) (grifos nossos). DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA PROFERIDA SOB A ÉGIDE DO CPC/73. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO PROCESSUAL ANTERIOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO. HOSPITALARES EM REDE NÃO CREDENCIADA. CASOS EXCEPCIONAIS. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA E CUSTOS CORRESPONDENTES. NÃO COMPROVADOS. ÔNUS DA PROVA DO AUTOR. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO A QUE SE NEGA SEGUIMENTO. 1- Tendo em vista que a sentença fora proferida na égide da legislação processual anterior, o recurso deverá ser apreciado com base no CPC/73. 2- A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o reembolso de despesas médico – hospitalares em rede não credenciada somente poderá ser realizado nos casos de urgência e emergência ou inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, devendo o consumidor fazer prova mínima dos fatos alegados, nos termos do art. 333, I, do CPC/73 (casos de urgência e emergência), o que não restou demonstrado nos autos. 3- Recurso a que se nega seguimento. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL Nº 0011590-94.2011.8.14.0301 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Provado – Julgado em 12/07/2022) (grifos nossos). Quanto à questão envolvendo o método therasuit, entende-se que a decisão de 1º Grau merece reforma. Não obstante os robustos argumentos apresentados pelo requerente/apelante, este signatário inclina-se em adotar a nota técnica n.º 9.666, de 07.08/2020, oriunda do comitê de assistência técnica ao Poder Judiciário em questões de saúde – NAT-JUS nacional, a qual concluiu: “considerando a escassez de estudos robustos acerca do tema e a ausência de evidências que comprovem a superioridade da fisioterapia pelo método Therasuit comparada à fisioterapia tradicional com a mesma intensidade de exercícios; considerando que o Conselho Federal de Medicina (CFM), em parecer publicado em maio de 2018 sobre o tema (Nº 14/2018), concluiu que, no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais, a exemplo do Therasuit, podendo a prescrição médica restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva; Conclui-se que não há elementos técnicos para sustentar a indicação do tratamento pleiteado (fisioterapia pelo método Therasuit)” (grifos nossos). E mais: “em relação às evidências científicas referentes à eficácia do Método Therasuit, foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo”. Nesse sentido, observe-se novamente o entendimento adotado pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça, por meio da 4ª Turma, que servindo de fundamentação para o decisum deste signatário: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI. VINCULA FORNECEDORES E CONSUMIDORES E GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS QUE, CONFORME A PRÓPRIA CAUSA DE PEDIR DA AÇÃO E O ACÓRDÃO RECORRIDO, NEM SEQUER INTEGRAM O ROL. COBERTURA CONTRATUAL. INVIABILIDADE. ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO ASSISTENCIAL COBERTO A SER REALIZADO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT. A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL. SÚMULA LOCAL ESTABELECENDO DE ANTEMÃO QUE É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA, REQUERIDA COM BASE NA PRESCRIÇÃO DO PRÓPRIO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE, MESMO QUE A RECUSA SEJA FUNDAMENTADA NA AUSÊNCIA DE CONTEMPLAÇÃO PELO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS OU PELO CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. INCOMPATIBILIDADE COM DISPOSIÇÕES DA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA DA RELAÇÃO CONTRATUAL. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Não se pode ignorar que a elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, submete-se a diretrizes técnicas relevantes de inegável e peculiar complexidade, como: I - a utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; II - a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e III - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Com efeito, e como também ressaltado no precedente invocado, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo" e violar a tripartição de poderes, efetivamente restringindo a livre concorrência ao nitidamente estipular a mais ampla, indiscriminada e completa cobertura a todos os planos e seguros de saúde, o que, além do mais, dificulta sobremaneira o acesso à saúde suplementar a mais ampla camada da população. 4. O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Por certo, e também assinalado, pelo Plenário do STF, em bem recente julgamento, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago". 5. A Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020). 6. É bem de ver que "estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)" (AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). 7. Por um lado, em vista dos mencionados dispositivos especiais de regência do microssistema da saúde suplementar, como regra basilar de hermenêutica, no confronto entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, deve prevalecer a regra excepcional. Conforme a consagrada doutrina de Carlos Maximiliano, jamais poderá o juiz, a pretexto de interpretar, esvair a essência da regra legal ou substituí-la (MAXIMILIANO, Carlos. Hermenêutica e aplicação do direito. 20 ed. Rio de Janeiro: Editora Forense, 2011, p. 69). Por outro lado, o Código de Defesa do Consumidor traça regras que presidem a situação específica do consumo e, além disso, define princípios gerais orientadores do direito das obrigações, todavia, é certo que, no que lhe for específico, o contrato continua regido pela lei que lhe é própria (REsp n. 80.036/SP, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/1996, DJ 25/3/1996, p. 8.586). 8. O "fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa [...] (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p.122-126)" (AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020). 9. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). Observe-se, ainda, dois recentes julgados em que a Corte Cidadã confirmou a impossibilidade de compelir os planos a autorizar tratamento pelo método ora discutido, reformando decisões de Tribunais de 2º Grau: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. COBERTURA. TRATAMENTO. METÓDO. THERASUIT. PEDIASUIT. PACIENTE. AVC HEMORRÁGICO. HEMIPLEGIA. ROL DA ANS. DECISÃO FUNDAMENTADA. SÚMULAS NºS 7 E 126/STJ. MATÉRIA PREQUESTIONADA. APLICAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULAS NºS 282 E 356/STF. 1. Recurso especial interposto contra acórdão foi publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional. 2. Não há falar em incidência das Súmulas nº s 282 e 356/STF quando a instância ordinária emite juízo de valor acerca dos dispositivos apontados como violados no recurso especial. 3. Na hipótese, a questão jurídica infralegal devolvida a esta Corte, no apelo nobre, diz respeito à legalidade ou não de o plano de saúde negar cobertura para tratamento do autor pelo método Therasuit. Súmulas nºs 7 e 126/STJ afastadas. 4. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 5. A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes. 6. Não viola o artigo 489 do Código de Processo Civil de 2015 nem importa em omissão a decisão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pelo recorrente. 7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1988036 CE 2022/0057362-1, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/02/2023) (grifos nossos). CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO EXTRA PETITA. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. INEXISTÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO THERASUIT. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DESTA CORTE SUPERIOR. DECISÃO MANTIDA. 1. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ). 2. Para a jurisprudência do STJ, mesmo após a vigência da Lei n. 14.454/2022, não há obrigatoriedade de custeio do método Therasuit pelos planos de saúde. Precedentes. 2.1. A Corte local dissentiu de tal entendimento, porque condenou a agravante ao custeio do método mencionado. Por isso, era de rigor a reforma do aresto impugnado no ponto. 3. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 2107713 SP 2023/0400245-0, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 29/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/05/2024). A questão da equoterapia também merece reforma. Existem pareceres favoráveis do Conselho Federal de Medicina (CFM) e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), reconhecendo a eficácia dos tratamentos solicitados. Ademais, a Lei nº. 13.830/2019 reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. Observe-se, ainda, que há decisão favorável do STJ ao deferimento do custeio de terapias multidisciplinares, em especial a equoterapia, a saber: RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 14/12/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 31/05/2022 e concluso ao gabinete em 20/01/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e sobre a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir as sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para o beneficiário portador de paralisia cerebral. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, e 489, § 1º, IV, do CPC/15.4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.5. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral. 8. Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento.9. Recurso especial conhecido e desprovido. (STJ - REsp: 2049092 RS 2023/0020350-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) (grifos nossos). No mesmo sentido, decisões desta E. Corte, a saber: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DO ESPECTRO AUTISTA. SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO COBERTO CONTRATUALMENTE. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428-ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1- Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente, e a necessidade do tratamento de Equoterapia, o fato de não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (Resolução Normativa n. 458-ANS), por si só, não desobriga a agravada da respectiva cobertura, uma vez que suas hipóteses são meramente exemplificativas, bem como devem ser garantidos todos os meios e tratamentos necessários ao restabelecimento do paciente. Precedentes do STJ. 2- Recurso conhecido e provido. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0805926-30.2021.8.14.0000 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 21/02/2022) (grifos nossos). AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA – TRATAMENTO MÉDICO – TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO ABA EM CONJUNTO COM OUTRAS MODALIDADES – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – ROL MERAMENTE REFERENCIAL OU EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL. 1 – Hipótese em que o infante, autor/agravado é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que lhe foi prescrito terapia intensiva pelo Método ABA, fisioterapia RTA, equoterapia e a hidroterapia, para tratamento da enfermidade que a acomete, qual seja, Paralisia Cerebral e Atraso Global no Desenvolvimento. 2 – Havendo expressa indicação médica para a utilização do tratamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito do autor/agravado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 3 – Operadoras que podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente. 4 – Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, ou seja, possui natureza referencial ou exemplificativa, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa o restabelecimento da saúde e ao bem-estar da paciente. 5 – Não se ignora o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, contudo o referido julgado, além de não possuir efeito vinculante, não constitui posicionamento dominante naquela Corte, visto que as demais Turmas do STJ tem reconhecido que o rol da ANS é exemplificativo. 6 – Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não utilização do tratamento adequado pelo autor/agravado pode ensejar o agravamento do seu problema de saúde. 7 – Recurso de Agravo de Instrumento Conhecido e Desprovido, na esteira do Parecer Ministerial. É como voto. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0814766-29.2021.8.14.0000 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 05/04/2022) (grifos nossos). DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TERAPIA ESPECIALIZADA THERASUIT E EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E ATIVIDADE FÍSICA. ROL TAXATIVO DA ANS. EXCEÇÃO. GARANTIA DO MELHOR TRATAMENTO E MEIOS NECESSÁRIOS AO PRONTO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE. AUSÊNCIA DE INOVAÇÃO FÁTICO-JURÍDICA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DE AGRAVO INTERNO. 1. Comprovada a existência da doença, coberta contratualmente, o fato de o procedimento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, por si só, não desobriga a agravante de cobertura para seu fornecimento, uma vez que o caso em tela se enquadra na exceção de inexistência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol que possa, igualmente, ser realizado em substituição àqueles prescritos pelo médico assistente. 2. Ausente qualquer inovação na situação fática-jurídica estampada na decisão monocrática combatida, o recurso não merece provimento, por uma questão de lógica jurídica da matéria de direito tratada e, principalmente, em nome da segurança jurídica. 3. Desprovimento do recurso de Agravo Interno, por unanimidade. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0802057-25.2022.8.14.0000 – Relator(a): LEONARDO DE NORONHA TAVARES – 1ª Turma de Direito Privado – Julgado em 30/01/2023) (grifos nossos). Assim, cabível a reforma da decisão de 1º Grau para indeferir o tratamento pelo método therasuit e deferir o tratamento pelo método da equoterapia. Quanto a incidência de dano moral, entende-se que andou bem o Magistrado de 1º Grau, ao entender que não cabe dano moral, em razão da divergência de interpretação de cláusula contratual, o que ocorreu no caso em epígrafe: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS – RECUSA INJUSTIFICADA – USO DA BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA ACCUCHECK E INSUMOS – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. AMBOS RECORRERAM. RECURSO DA UNIMED – DEFENDE A LEGALIDADE DA NEGATIVA – ATENÇÃO AOS CONTORNOS CONTRATUAIS – ROL TAXATIVO ANS – RELATÓRIOS MÉDICOS QUE ATESTAM QUE A AUTORA FOI DIAGNOSTICADA COM MELLITUS TIPO 1 – PRESCRIÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA ACCUCHECK – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO TÉCNICA ROBUSTA – CAUSA LEGÍTIMA – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – ILEGÍTIMA A RECUSA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO IMPROVIDO. APELO DA PARTE AUTORA – PEDIDO DE CONDENAÇÃO EM DANO MORAL – NEGATIVA CONTRATUAL – ANÁLISE DO CASO CONCRETO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – RECURSO IMPROVIDO. (Apelação Cível Nº 202200737502 Nº único: 0005199-95.2021.8.25.0001 - 1ª CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator (a): Cezário Siqueira Neto - Julgado em 24/04/2023) (TJ-SE - AC: 00051999520218250001, Relator: Cezário Siqueira Neto, Data de Julgamento: 24/04/2023, 1ª CÂMARA CÍVEL) (grifos nossos). APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C DANO MORAL – SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE – INCONFORMISMO DAS PARTES – NEGATIVA DE COBERTURA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA IMRT - AUTORA PORTADORA DE CÂNCER DE PULMÃO – RECUSA SOB A ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE CONTRATO NÃO ADAPTADO, AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E TRATAMENTO NÃO SERIA INDICADO PARA O TIPO DE CÂNCER DA AUTORA – ABUSIVIDADE - DEVER DE COBERTURA - IRRELEVÂNCIA DE SE TRATAR DE CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98 - ORIENTAÇÃO SUMULADA - RECUSA QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC EM ESPECIAL ARTIGOS 51, IV E § 1º, II E ART. 54, QUE SE APLICA AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE - CONTRATO QUE DEVE SER INTERPRETADO À LUZ DO CDC E DA LEI 9.656/98 - PRECEDENTES DO C. STJ E DESTA CORTE – EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E POR NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE DA RECUSA - OS PROCEDIMENTOS DE SAÚDE COBERTOS PELOS PLANOS NÃO PODEM SOFRER LIMITAÇÕES QUANDO O PACIENTE ESTÁ EM TRATAMENTO E QUANDO PRESCRITOS POR MÉDICO - ESCOLHA QUE CABE TÃO SOMENTE AO MÉDICO RESPONSÁVEL E AO PACIENTE - LIMITAÇÃO ABUSIVA SÚMULAS Nº 95 E 102 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA - DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – MERO ABORRECIMENTO – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA NO DIA POSTERIOR AO AJUIZAMENTO DA AÇÃO – AUSÊNCIA DE PREJUÍZO - NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS (TJ-SP - AC: 10039051920218260597 SP 1003905-19.2021.8.26.0597, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 02/05/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/05/2022) (grifos nossos). EMENTA: DIVERGÊNCIA PARCIAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE ATIVA DOS HERDEIROS DO SEGURADO. VERIFICAÇÃO. SENTENÇA CASSADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. CAUSA MADURA. JULGAMENTO DOS PEDIDOS INICIAIS. POSSIBILIDADE. RECUSA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA APÓS O PRAZO LEGAL DE CARÊNCIA. IMPERTINÊNCIA. CUSTEIO DO TRATAMENTO HOSPITALAR PELA OPERADORA. OBRIGAÇÃO CONTRATUAL. REEMBOLSO. CABIMENTO, NO LIMITE DO VALOR COMPROVADO. DANO MORAL. VERIFICAÇÃO. PEDIDOS INICIAIS JULGADOS PARCIALMENTE PROCEDENTES. I- Os herdeiros do segurado falecido têm legitimidade ativa ad causam para ajuizar ação de reparação de danos contra operadora de saúde, fundada em negativa de cobertura de tratamento. III- Em casos de urgência ou emergência o prazo de carência dos contratos de plano de saúde deve limitar-se a 24 horas da contratação, razão pela qual restou configurada abusiva a recusa de autorização de internação depois de findo tal prazo, consoante inteligência dos artigos 12, V, e 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998, levando à obrigação da operadora de arcar com o tratamento particular feito pelo segurado, mediante reembolso, no limite dos recibos apresentados. III- A negativa da operadora em custear tratamento de urgência necessário a salvar a vida do segurado é causa de dano moral. IV- Recurso conhecido e provido. Pedidos iniciais julgados parcialmente procedentes (art. 1.013, § 3º, do CPC). V.V. APELAÇÃO CÍVEL - LIGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM - HERDEIROS DO FALECIDO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE - RECONHECIMENTO - AÇÃO INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - CARÊNCIA LEGAL - 24 HORAS - RECUSA INDEVIDA - DEVER DE INDENIZAR - DANOS MATERIAIS - DESPESAS COM ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR - DESEMBOLSO PARCIALMENTE COMPROVADO - DANO MORAL - INADIMPLEMENTO CONTRATUAL - VIOLAÇÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE - NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DO EFETIVO ABALO - DANO MORAL NÃO EVIDENCIADO NOS AUTOS. - Na esteira da consolidada jurisprudência do STJ (AgRg nos Embargos de Divergência em REsp 978.651), "embora a violação moral atinja apenas o plexo de direitos subjetivos da vítima, o direito à respectiva indenização transmite-se com o falecimento do titular do direito, possuindo o espólio ou os herdeiros legitimidade ativa ad causam para ajuizar ação indenizatória por danos morais, em virtude da ofensa moral suportada pelo de cujus". Igual legitimidade ostentam os herdeiros quanto à pretensão de reembolso dos alegados danos materiais. - Nos termos do art. 12, V, 'c', Lei n. 9.656/1998, a fixação do período de carência em planos e seguros privados de assistência à saúde, em se tratando de cobertura de casos de urgência e emergência, limita-se ao prazo máximo de vinte e quatro horas. - Consoante a Súmula 597 do STJ, "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". - O dano material decorrente da recusa de cobertura de atendimento médico/hospitalar ao beneficiário do plano de saúde deve corresponder ao ressarcimento dos valores desembolsados pelo paciente na obtenção dos serviços de saúde que foram negados. - A negativa ilegítima de cobertura de tratamento por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente (STJ, AREsp 1563886/DF). - O inadimplemento contratual por parte do plano de saúde, por si só, não caracteriza danos morais "in re ipsa", sendo necessária prova no sentido de sua ocorrência para que se reconheça o dever de indenizar. - Recurso ao qual se dá provimento. (TJ-MG - AC: 50012584020178130223, Relator: Des.(a) Lílian Maciel, Data de Julgamento: 04/11/2020, 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/11/2020) (grifos nossos). DISPOSITIVO Ante o exposto, Conheço do Recurso de UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e dou-lhe Parcial Provimento para reformar a sentença de 1º Grau quanto ao deferimento do tratamento pelo método therasuit. Determino a imediata suspensão do tratamento às expensas do plano de saúde. Ademais, Conheço do Recurso de D. G. D. M. G. E OUTRO e dou-lhe Parcial Provimento para reformar a sentença de 1º Grau quanto ao indeferimento do tratamento pelo método da equoterapia. Determino a autorização do tratamento pelo método da equoterapia no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de incorrer no pagamento de multa diária no valor de R$1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais), devendo os tratamentos médicos serem realizados dentro da rede credenciada do plano de saúde, ou por prestador particular indicado pelo plano, se inexistente prestador na rede credenciada. Indefiro o pedido de danos morais, mantendo, quanto a este ponto, a sentença impugnada. Mantenho, também, a sucumbência recíproca em 50% para cada litigante, e majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da causa, com esteio no art. 85, §11º, do CPC. É como voto. Belém, datado e assinado digitalmente. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator Belém, 14/08/2024

21/08/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Vistos. D. G. D. M. G., menor representado por A. G. D. M. G., devidamente qualificados nos autos, por intermédio de procurador judicial, ajuizou a presente Ação de conhecimento pelo procedimento comum em face de UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente identificada nos autos. O autor relatou manter contrato de prestação de serviço médico com a ré e ter sido diagnosticado com encefalopatia crônica não evolutiva (CID G 80) e Transtorno Global de Desenvolvimento (CID F84), com diversas complicações desde o parto, de maneira que o quadro de saúde dele não evoluiu de forma eficaz com as terapias convencionais. Informa que o médico neurologista responsável indicou tratamento de forma intensiva pela metodologia ABA, com as seguintes terapias essenciais: Fisioterapia intensiva pelo método Therasuit, Terapeuta ocupacional com estimulação global e treinamento de AVD (atividade de vida diária), Terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, Terapia fonoaudiologia com ênfase em linguagem, Acompanhamento psicológico individualizado e Terapia Complementar de Equoterapia. Todavia, alega que a ré negou o fornecimento de tratamento de equoterapia e a fisioterapia intensiva pelo método Therasuit, sob a equivocada justificativa de que não consta no Rol da ANS, motivo pelo qual ajuizou a presente demanda para compelir a requerida ao fornecimento de todos os tratamentos indicados na petição inicial, na clínica NeuroIntense, até que receba alta do tratamento, bem como pagamento de indenização por dano moral. Foi concedida parcialmente a tutela de urgência para obrigar a ré a autorizar as sessões de fisioterapia pelo método therasuit, bem como indicar os profissionais de saúde que prestarão os tratamentos já autorizados (terapia ocupacional, fonoaudiologia e acompanhamento psicológico), no prazo de cinco dias, sob pena de incorrer no pagamento de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), devendo o tratamento médico deve ser realizado dentro da rede credenciada do plano de saúde ou por prestador particular indicado pelo plano se inexistente prestador na rede credenciada. Citada e intimada da decisão que antecipou os efeitos da tutela, a ré apresentou contestação, na qual sustentou em suma a ausência de obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de equoterapia e a fisioterapia intensiva pelo método Therasuit, e o não cabimento de indenização por danos morais. Em seguida, a autora apresentou réplica e os autos voltaram conclusos para decisão. É o relatório. Decido. Trata-se de Ação de Conhecimento pelo procedimento comum em que o autor pretende que a ré seja obrigada a assegurar os tratamentos de forma intensiva pela metodologia ABA, com as seguintes terapias essenciais: Fisioterapia intensiva pelo método Therasuit, Terapeuta ocupacional com estimulação global e treinamento de AVD (atividade de vida diária), Terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, Terapia fonoaudiologia com ênfase em linguagem, Acompanhamento psicológico individualizado e terapia complementar de Equoterapia. Além do que, pugnou pelo recebimento de uma indenização por dano moral decorrente da negativa. Lado outro, a ré defendeu em síntese a ausência de obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos de equoterapia e a fisioterapia intensiva pelo método Therasuit e o não cabimento de indenização por danos morais pleiteada na petição inicial. Sabe-se que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 469 editada pelo Superior Tribunal de Justiça. No caso em tela, a controvérsia paira sobre os procedimentos de fisioterapia pelo método therasuit e equoterapia, que não estão incluídos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Todavia, a fisioterapia pelo método therasuit se encontra devidamente registrada na ANVISA sob o número 80431160001 e passou a ser recomendada pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional desde 06/05/2015 (Acórdão 38/2015 COFFITO1), devendo, portanto, o plano de saúde autorizá-la. É oportuno acrescentar que o tratamento se mostra imprescindível para a boa terapêutica da parte, conforme expressamente elencado no laudo médico anexado, além do que a operadora de plano de saúde não pode interferir no tratamento indicado pelo médico ao paciente, diante do registro na ANVISA e recomendação do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. De outro lado, a terapia denominada equoterapia não se encontra abrangida pelo contrato de seguro saúde e não há nos autos provas seguras que indiquem que ela é a única terapia eficaz e segura ao tratamento do autor, pelo que a requerida não deve ser compelida a fornecer tratamento não comprovadamente imprescindível no caso concreto. Nesse sentido: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - COBERTURA - PLANO DE SAÚDE - TERAPIA MÉTODO PEDIASUIT - INDICAÇÃO MÉDICA - DIREITO DO CONSUMIDOR - RECURSO PROVIDO. Para o deferimento da tutela de urgência, necessário se faz a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. As operadoras de plano de saúde estão obrigadas no limite do pactuado, no entanto tais limites devem observar as diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, não havendo dúvidas sobre sua aplicação aos contratos de assistência à saúde. V.V.: Com a alteração da Lei 9.656/1998 promovida pela Lei 14.454/2022, os tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol devem ser autorizados pela operadora de plano de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Inexistindo previsão de equoterapia e hidroterapia no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, a agravante não pode ser compelida a custear o tratamento neste momento processual, assegurando-se a oportunidade de produzir provas para a comprovação dos requisitos objetivos delineados por meio da nova legislação, demonstrando se a cobertura vindicada é efetivamente imprescindível no caso concreto, em consonância com a segurança jurídica e com o direito constitucional à saúde. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.23.009089-6/001, Relator(a): Des.(a) Edilson Olímpio Fernandes, 6ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 16/05/2023, publicação da súmula em 22/05/2023) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - EQUOTERAPIA - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL - NÃO OBRIGATORIEDADE - TRATAMENTO CONVENCIONAL COBERTO - SENTENÇA MANTIDA. - O tratamento aqui postulado constitui apenas uma das modalidades de tratamento designadas para o apelante, sendo-lhe também indicado: estimulação visual, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, as quais possuem cobertura contratual. - Considerando que o laudo pericial judicial não demonstrou a superior eficácia do tratamento de equoterapia sobre a fisioterapia convencional que é coberta pelo plano de saúde, não há que se falar em abusividade na negativa de cobertura. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.22.219383-1/001, Relator(a): Des.(a) Sérgio André da Fonseca Xavier, 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 28/03/2023, publicação da súmula em 29/03/2023) Por fim, anoto que a negativa decorrente de discussão na interpretação do contrato de plano de saúde não configura dano moral, conforme decisões transcritas abaixo: Apelação cível. Seguros. Planos de saúde. Preliminar de intempestividade afastada. Recurso interposto, via protocolo integrado, no último dia do prazo. Alegação de ilegitimidade desacolhida. A discussão posta nos autos está atrelada à relação contratual existente entre as partes, sendo a ré a única legitimada a figurar no polo passivo da demanda. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual. Ação indenizatória. Negativa de cobertura sob o fundamento de cobertura parcial temporária. Portabilidade de carências que importa no reconhecimento de já ter havido o cumprimento de eventual CPT. Ademais, no caso concreto, restou configurado o caráter de emergência/urgência. Excepcionalidade que impõe dever de cobertura, independentemente de estar o beneficiário em cumprimento de prazo de carência. Indenização por danos morais. A existência de dúvida razoável na interpretação do contrato de plano de saúde não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização por dano moral. Precedentes do STJ. Caso concreto onde a dúvida razoável não restou demonstrada. Indenização devida diante das particularidades do caso concreto. Minoração do quantum arbitrado em sentença. Juros de mora que devem incidir a contar da citação. Apelo parcialmente provido.(Apelação Cível, Nº 70082862509, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em: 05-12-2019) APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MEDICAMENTO VOTRIENT 400MG. DEVER DE COBERTURA RECONHECIDA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais, através da qual a parte autora postula seja autorizado o fornecimento do medicamento Votrient 400mg, bem como ao pagamento de danos morais, julgada parcialmente procedente na origem. É inocultável a incidência e regulação do Código de Defesa do Consumidor, em vista de que se trata de típico contrato de adesão, sendo manifesta a fragilização do pacta sunt servanda, uma vez que o contrato, embora bilateral, resultou em margem mínima de discutibilidade por parte do aderente, utente do crédito e, nessa condição, inferiorizado contratualmente. O demandante foi diagnosticado como portador de sarcoma de partes moles metastática abdominal (leiomiossarcoma), com progressão hepática, sendo prescrito o tratamento com o uso do medicamento denominado Cloridrato de Pazopanibe (Votrient) 400mg. Mostra-se descabida e abusiva a negativa de cobertura securitária sob o argumento de que esse procedimento é indicado para patologia diversa daquela de que padece o demandante, pois o que deve preponderar é o fato de que há previsão de cobertura para a enfermidade e, inclusive, para o tratamento prescrito ao autor, cabendo ao profissional da saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento. Por evidente que a busca pela cura da enfermidade do segurado, mediante métodos mais sofisticados, eficientes e modernos, indicados pelo profissional médico que assiste o paciente, deve sobrepor-se a quaisquer outras considerações, inclusive sobre exclusão da cobertura securitária fármacos até então destinados a outras doenças, as quais se mostram abusivas. Precedentes. Dano Moral - Dano Moral - No caso concreto de que ora se cuida, de fato não houve dano moral, restringindo-se à esfera da legítima discussão de cláusula contratual, do que não houve maiores seqüelas ou prejuízos para o autor. O fato não tem relevância jurídica, tratando-se de mero dissabor ou aborrecimento decorrente da forma de interpretação contratual pela ré. Relator vencido no ponto. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA, VENCIDO O RELATOR.(Apelação Cível, Nº 70076560457, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 08-06-2018) Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral. Gastroplastia por videolaparoscopia. Dano moral. Descabimento. Recusa da ré fundada em discussão sobre cláusula contratual. Mero descumprimento contratual que não enseja prejuízo à honra da requerente. Indenização indevida. Sentença mantida. À maioria, negaram provimento ao apelo.(Apelação Cível, Nº 70080310956, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Julgado em: 14-06-2019) Ante o exposto, confirmo a decisão liminar e julgo parcialmente procedente o pedido do autor, para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar as sessões de fisioterapia pelo método therasuit, sob pena de incorrer no pagamento de multa diária no valor de R$1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$100.000,00 (cem mil reais), devendo os tratamentos médicos serem realizados dentro da rede credenciada do plano de saúde ou por prestador particular indicado pelo plano se inexistente prestador na rede credenciada. Enfim, julgo extinto o presente processo com resolução de mérito, na forma do art. 487, inciso I do Código de Processo Civil. Condeno, ainda, as partes a pagarem as despesas e custas processuais, assim como os honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) do valor atribuído à causa, em partes iguais, com fundamento no art. 86 e seguintes do Código de Processo Civil, diante da sucumbência recíproca. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Belém, datado e assinado eletronicamente.

08/06/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO REQUERENTE: D. G. D. M. G. REPRESENTANTE: A. G. D. M. G. REQUERIDO: U. D. B. C. D. T. M. Nome: U. D. B. C. D. T. M. Endereço: TRAV. CURUZÚ,, 2.212, Marco, BELéM - PA - CEP: 66093-530 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 14ª Vara Cível e Empresarial de Belém 14ª Vara Cível e Empresarial de Belém 0894814-08.2022.8.14.0301 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos, etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por D. G. D. M. G., neste ato representado por A. G. D. M. G., em desfavor de UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em que o autor afirma possuir diagnóstico de encefalopatia crônica não evolutiva e transtorno global do desenvolvimento, sendo indicadas como tratamento diversas terapias entre elas a fisioterapia intensiva pelo método Therasuit e equoterapia. Relata, entretanto, que a ré negou o atendimento, sob a alegação de que as terapias não possuem previsão contratual tampouco estão elencadas no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, ademais, ressaltou que nenhuma clínica da ré oferece os demais tratamentos mesmo autorizados. Assim, requer a concessão da tutela de urgência para que a ré autorize e custei todos os tratamentos indicados pelo médico assistente junto à clínica NeuroIntense, na forma do laudo médico anexado aos autos. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil. Em recente julgamento (EREsp n. 1886929/SP e n. 1889704/SP), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, pacificou o entendimento de que não basta apenas a prescrição do médico que acompanha o paciente para a cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, devendo a necessidade ser observada caso a caso e admitida de forma excepcional desde que amparada em critérios técnicos. Neste sentido, foram fixadas as seguintes premissas: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Posteriormente, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, nos seguintes termos: Art. 10. (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No caso dos autos, a controvérsia se relaciona apenas aos procedimentos de fisioterapia pelo método therasuit e equoterapia que, de fato, não estão incluídos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. No entanto, a fisioterapia pelo método therasuit se encontra devidamente registrada na ANVISA sob o número 80431160001 e passou a ser recomendada pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional desde 06/05/2015 (Acórdão 38/2015 COFFITO1), devendo o plano de saúde autorizá-la. Por outro lado, a priori, a terapia denominada equoterapia não se encontra abrangida pelo contrato de seguro saúde e não há nos autos prova de que ela é a única terapia eficaz e segura ao tratamento do autor, descabendo impô-la nesse momento processual, senão vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com "Transtorno do Espectro Autista". Decisão agravada que concedeu a tutela de urgência pleiteada, para determinar à Ré o custeio do tratamento multidisciplinar da patologia que acomete o Autor, nos termos do relatório médico. Inconformismo da requerida. Hipótese que trata de urgência, segundo indicação médica, diante do risco de atraso no desenvolvimento do Agravante. Excluída a cobertura à musicoterapia, terapia ocupacional aquática, psicopedagogia, hidroterapia, equoterapia, pet-terapia e arteterapia, pois sem correlação com a natureza médica da cobertura securitária. Precedentes da Câmara. Recurso parcialmente provido, com observação. (TJSP; Agravo de Instrumento 2240315-86.2022.8.26.0000; Relator (a): Coelho Mendes; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 8ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 15/12/2022; Data de Registro: 15/12/2022) Ante o exposto, defiro parcialmente o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar as sessões de fisioterapia pelo método therasuit, bem como indicar os profissionais de saúde que prestarão os tratamentos já autorizados (terapia ocupacional, fonoaudiologia e acompanhamento psicológico), no prazo de cinco dias, sob pena de incorrer no pagamento de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Ressalto que o tratamento médico deve ser realizado dentro da rede credenciada do plano de saúde ou por prestador particular indicado pelo plano se inexistente prestador na rede credenciada. Cite-se o réu UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para, querendo, responder a presente ação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser decretada sua revelia, presumindo-se como verdadeiros os fatos alegados na petição inicial (art. 344 do CPC). Com fundamento no princípio da celeridade processual, deixo de designar a audiência prevista no art. 334 do CPC, anotando que se qualquer das partes manifestar interesse pela conciliação, apresentando proposta escrita, a audiência será posteriormente marcada. Intime-se. Belém, datado e assinado eletronicamente. SERVIRÁ A PRESENTE, COMO MANDADO, CARTA E OFÍCIO (PROVIMENTO N° 003/2009 - CJRMB). Para ter acesso a Petição inicial e aos documentos do processo,nos termos do artigo 20 da resolução 185 do CNJ, basta acessar o link abaixo e informar a chave de acesso. Link: http://pje-consultas.tjpa.jus.br/pje-1g-consultas/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam? CHAVES DE ACESSO: Documentos associados ao processo Título Tipo Chave de acesso** Petição Inicial Petição Inicial 22112315271239500000078304056 01. RG Daniel Documento de Identificação 22112315271301000000078304065 02. CNH Andrea Documento de Identificação 22112315271323400000078304066 03. Procuracao Procuração 22112315271343800000078304067 04. Comprovante de residencia Documento de Comprovação 22112315271363600000078304068 05. Declaracao de hipossuficiencia Documento de Comprovação 22112315271385800000078304072 06. Carteira Unimed Daniel Documento de Comprovação 22112315271407400000078304074 07. Relatorio medico consubstanciado - Daniel Documento de Comprovação 22112315271432900000078304075 08. Encaminhamento terapeutico DANIEL pdf Documento de Comprovação 22112315271458700000078304078 09. RELATORIO FISIOTERAPEUTICO- Daniel Gursen Documento de Comprovação 22112315271477100000078305930 10. Negativas Unimed Documento de Comprovação 22112315271497000000078305931 11. Autorizacoes negadas Documento de Comprovação 22112315271525400000078305932 12. Negativas expressas clínicas conveniadas Documento de Comprovação 22112315271549900000078305934 13.-negativa-cete-1 Documento de Comprovação 22112315271576600000078307072 14. Notas tecnicas NATJUS - musicoterapia, equoterapia, psicopedagogia, psicoterapia, TO, ABA_compre Documento de Comprovação 22112315271647000000078305935 15. Notas Tecnicas NATJUS Favoraveis therasuit Documento de Comprovação 22112315271671000000078305937 16. Nota_tecnica_196_2017 ANS ABA Documento de Comprovação 22112315271840200000078307073 17. Parecer COFFITO ABA Documento de Comprovação 22112315271914000000078305939 18. Artigos cientificos - ABA psicologia, terapia ocupacional, fonodiaulogia Documento de Comprovação 22112315271961600000078305941 19. Parecer Conselho Federal de Medicina ABA - psiquiatria e neurologia Documento de Comprovação 22112315272013400000078305943 20. Artigo Científico - Therasuit Documento de Comprovação 22112315272066300000078305944 21. Acordao COFFITO e Registro Therasuit na ANVISA Documento de Comprovação 22112315272097800000078305945 22. Parecer Conselho Federal de Medicina EQUOTERAPIA Documento de Comprovação 22112315272136100000078305948 23. Artigos cientificos - equoterapia Documento de Comprovação 22112315272157000000078305949 24. Lei 13830 - equoterapia Documento de Comprovação 22112315272181400000078305950 25. Paradigmas - TJPA Documento de Comprovação 22112315272202300000078305952 26. Decisao TJ PA 25 07 2022 Documento de Comprovação 22112315272248600000078305953 27. Decisao TJ PE Documento de Comprovação 22112315272281800000078305955 28. Decisao 7 VC TJ PA Documento de Comprovação 22112315272321300000078305956 29. Decisão tutela antecipada - TJ PA 21-10-2022 Documento de Comprovação 22112315272354400000078305957 30. Terapias Daniel Gursen Documento de Comprovação 22112315272391100000078305958 31. Escala Daniel Gursen e certificacoes Documento de Comprovação 22112315272430900000078305959 Despacho Despacho 22112812490819100000078424014 Despacho Despacho 22112812490819100000078424014 Juntada comprovante de pagamento de custas Petição 22121311235291300000079437540 conta Documento de Comprovação 22121311235323300000079437557 boleto Documento de Comprovação 22121311235363200000079437560 Comprovante de pagamento de custas 1 Comprovante de Pagamento de Custas Iniciais 22121311235408000000079437561 Certidão Certidão 22121311433919900000079443922

20/12/2022, 00:00

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Advogados / Representantes(12)

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão Processo sigiloso Para visualização do documento consulte os autos digitais

Publicacao/Comunicacao Intimação - Ato ordinatório Processo sigiloso Para visualização do documento consulte os autos digitais

Baixa Definitiva

Trânsito em julgado

Petição (Petição (outras))

Protocolo de Petição

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Ato ordinatório

Não Conhecimento de recurso (Agravo em recurso especial)

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Inclusão em pauta

Todas as movimentações(55)

legal

Todos os documentos(18)