Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AgInt nos EDcl no AREsp 2876831/SP (2025/0079423-6)
RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO
AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.
ADVOGADO: FERNANDO MACHADO BIANCHI - SP177046
AGRAVADO: MAYARA DE FATIMA SILVA DE JESUS
ADVOGADO: JULIANO GIBERTONI - SP184735
DECISÃO Trata-se de agravo interno interposto por NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. contra decisão monocrática proferida pelo eminente Presidente do STJ, que não conheceu do agravo recurso especial, no qual se discute, em caso de insuficiência do atendimento conveniado ou de urgência ou emergência, a abrangência do direito do beneficiário do plano de saúde ao custeio e/ou reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas fora da rede credenciada. Também é discutida a inexistência de danos morais comprovados na hipótese de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde. É o relatório. Decido. As questões de direito objeto do recurso especial foram afetadas à Segunda Seção como representativas de controvérsias a serem julgadas sob o rito dos recursos repetitivos. Com efeito, as decisões de afetação dos REsps 2.167.029/RJ e 2.196.667/SP delimitaram o Tema 1.375 nos termos da seguinte ementa: "RECURSO ESPECIAL. PROPOSTA DE AFETAÇÃO AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. PLANOS DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. HIPÓTESES E EXTENSÃO. (IN)ADMISSIBILIDADE DOS RECURSOS QUE DELIBEREM SOBRE O ENQUADRAMENTO FÁTICO À HIPOTESE FIXADA NO JULGAMENTO DO REPETITIVO. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em casos de urgência ou emergência, ou quando não há disponibilidade de tratamento adequado na rede credenciada, bem como sua extensão. 2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) 3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa recorribilidade acerca da matéria, com altíssimo índice de repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante. 4. Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigação da operadora do plano de saúde ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada. 5. Deliberação, ainda, sobre a revisibilidade das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem ou não o custeio ou reembolso parcial ou integral. 6. Questões federais afetadas: I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada. 7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC." (ProAfR no REsp n. 2.167.029/RJ, relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 12/8/2025, DJEN de 28/8/2025.) Além disso, as decisões de afetação dos REsps 2.165.670/SP e 2.197.574/SP delimitaram o Tema 1.365 nos termos da seguinte ementa: "PROPOSTA DE AFETAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS PRESUMIDOS. DAMNUM IN RE IPSA. 1. Delimitação da controvérsia: 'definir se há configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde'. 2. Recurso especial afetado ao rito dos artigos 1.036 e seguintes do CPC." (ProAfR no REsp n. 2.165.670/SP, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 10/6/2025, DJEN de 24/6/2025.) Nos aludidos julgamentos, houve determinação de suspensão dos recursos especiais e agravos em recurso especial cujos objetos coincidam com os das matérias afetadas. Nesse contexto, em observância à economia processual e ao art. 256-L do RISTJ, os recursos que tratam da mesma controvérsia no STJ devem aguardar, no Tribunal de origem, a solução da questão, viabilizando, assim, o juízo de conformação, atualmente disciplinado pelos arts. 1.039 e 1.040 do CPC/2015. Cumpre destacar que, em conformidade com o art. 1.041, § 2º, do CPC/2015, apenas após essas providências é que o recurso especial, se for o caso, deverá ser reencaminhado a este Tribunal Superior, independentemente de ratificação, para análise das demais questões jurídicas nele suscitadas que eventualmente não fiquem prejudicadas pela conformidade do acórdão recorrido com as decisões sobre os temas repetitivos ou pelo novo pronunciamento do Tribunal de origem. Diante do exposto, em reconsideração, determino a remessa dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, a fim de que, nos termos dos arts. 1.039 e 1.040 do CPC/2015, após o julgamento dos temas de recurso repetitivo: i) negue-se seguimento ao recurso especial no caso de o acórdão recorrido coincidir com as teses firmadas sobre os aludidos temas; ou ii) proceda-se a novo exame das matérias, no órgão prolator da decisão vergastada, na hipótese desta última divergir das referidas teses. Publique-se. Relator
RAUL ARAÚJO