Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2863700/CE (2025/0060755-5)
RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA
AGRAVANTE: P E C DE O
REPRESENTADO POR: E R C
ADVOGADO: PAOLO GIORGIO QUEZADO GURGEL E SILVA - CE016629
AGRAVADO: UNIMED DO CARIRI - SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA
ADVOGADOS: DAVID SOMBRA PEIXOTO - CE016477
JOÃO PAULO SOMBRA PEIXOTO - CE015887
JOSÉ LUÍS MELO GARCIA - CE016748
FRANCISCO LEITAO DE SENA JUNIOR - CE026524
PRISCILA DE SOUZA FEITOSA - CE024764A
NATHALIA APARECIDA SOUSA DANTAS PEIXOTO - CE022248
DECISÃO Trata-se de agravo nos próprios autos (CPC/2015, art. 1.042) interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial sob o seguintes fundamentos: (a) ausência de negativa de prestação jurisdicional e (b) aplicação das Súmulas n. 5 e 7 do STJ (fls. 824-830). O acórdão do TJCE traz a seguinte ementa (fl. 725): EMENTA: PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADA. PEDIDO PARA SEGUIR COM O ATENDIMENTO NO CENTRO INTEGRADO APRENDER, MESMO APÓS SEU DESCREDENCIAMENTO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. NÃO RESTOU DEMONSTRADO NOS AUTOS A INEXISTÊNCIA OU A INCAPACIDADE TÉCNICA DOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE PARA PRESTAR O SERVIÇO AO PACIENTE. PRECEDENTES DO TJCE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA Os embargos de declaração foram rejeitados (fls. 782-790). No recurso especial (fls. 743-758), fundamentado no art. 105, III, "a" e "c", da CF, a parte recorrente apontou indiciou dissídio jurisprudencial e contrariedade: (i) aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, afirmando haver negativa de prestação jurisdicional, (ii) ao art. 371 do CPC/2015, ante a má valoração das provas dos autos, (iii) aos arts. 47 e 51, IV e XV, do CDC, 421 e 422 do CC/2002 e 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, postulando a continuidade do tratamento multidisciplinar para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista da parte recorrida, em estabelecimento que se descredenciou da operadora de saúde, e (iv) aos arts. 4º, III, e 6º, VI, do CDC e 186 e 927 do CC/2002, a fim de requerer a condenação da recorrida aos danos morais, ante a recusa indevida da cobertura do tratamento de saúde. No agravo (fls. 839-846), afirma a presença de todos os requisitos de admissibilidade do especial. Contraminuta apresentada (fls. 852-874). Parecer do Ministério Público Federal, opinando pelo desprovimento do recurso (fls. 891-894). É o relatório. Decido. Não assiste razão à parte recorrente quanto à tese de negativa de prestação jurisdicional, uma vez que o Tribunal a quo decidiu a matéria controvertida, não incorrendo em omissão, contradição ou obscuridade. Ressalte-se que o fato de o julgamento ser contrário aos interesses da parte recorrente não configura nenhum dos vícios do art. 458 do CPC/1973 (atual art. 489 do CPC/2015), tampouco é o caso de cabimento dos aclaratórios. Além disso, segundo a a jurisprudência do STJ "a errônea valoração da prova que enseja a incursão desta Corte na questão é a de direito, ou seja, quando decorre de má aplicação de regra ou princípio no campo probatório e não para que se colham novas conclusões sobre os elementos informativos do processo" (AgInt no AREsp n. 1.295.277/PR, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/10/2018, DJe 30/10/2018), o que não ocorreu no caso. A fim de sustentar a continuidade do tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista da contraparte, em clínica que se desligou da rede conveniada da operadora de saúde, a parte recorrente apontou violação dos arts. 47 e 51, IV e XV, do CDC, 421 e 422 do CC/2002 e 12, VI, da Lei n. 9.656/1998. Ocorre que tais dispositivos legais não possuem o alcance normativo pretendido, porque nada dispõem a respeito da amplitude de cobertura dos planos de saúde, tampouco das condições de custeio. Dessa forma, a fundamentação recursal mostra-se deficiente e atrai, por analogia, a Súmula n. 284/STF. Nesse aspecto: AgInt no AgInt no AREsp n. 984.530/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/9/2017, DJe 20/10/2017, e AgInt no REsp n. 1.505.441/SC, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/6/2017, DJe 2/8/2017. Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o custeio das despesas médicas deverá ocorrer integralmente, quando comprovado o inadimplemento contratual da operadora de plano de saúde referente à disponibilização do tratamento de saúde prescrito por profissional da área. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. [...] 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (REsp n. 1.842.475/SP, relator para acórdão MINISTRO MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. [...] 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REGIÃO GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. JULGAMENTO: CPC/2015. [...] 4. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário (REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020). [...] 6. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.) No caso concreto, segundo a Corte de apelação, inexistiu comprovação da indisponibilidade ou da insuficiência da rede de atendimento conveniada à recorrida, motivo pelo qual o tratamento da parte recorrida deveria seguir a previsão contratual. Confira-se o seguinte excerto (fls. 728-732): Como visto alhures, insurge-se o consumidor/apelante diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), contra sentença que indeferiu o pleito inicial para continuidade tratamento em clínica não mais credenciada à rede da operadora demandada, sob a alegação de que a mudança de ambiente em que se realiza o tratamento há algum tempo pode ser prejudicial à sua efetividade, em razão da condição do paciente. No ponto, imperioso destacar que, conforme disposto na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde n° 259/2011, somente é admitida a realização de atendimentos por profissionais não credenciados à rede do plano de saúde demandado quando há comprovada indisponibilidade de profissionais cooperados capazes de realizar o tratamento prescrito ao beneficiário. Desse modo, comprovando a operadora que dispõe de clínica e/ou de profissional especializado, apto a fornecer a terapêutica de que necessita o beneficiário dentro da própria rede credenciada, não cabe ao usuário escolher determinado estabelecimento/especialista fora da rede de conveniados para realizar o tratamento prescrito, impondo-se ao consumidor, para este caso, o ônus dessa opção, que se caracteriza como contratação particular. No caso em apreço, faz-se necessário ponderar que, consoante se extrai dos autos, o tratamento vinha sendo realizado pela Clínica Centro Integrado Aprender, interrompendo-se o acompanhamento terapêutico no âmbito desta em razão do descredenciamento junto à Unimed. Nesse ínterim, consta dos autos que o plano de saúde apelado disponibilizou opção alternativa de clínica com expertise em autismo para a substituição da antiga, objetivando a continuidade do tratamento multidisciplinar, inclusive com a utilização da metodologia ABA. Da análise acurada dos autos, infere-se que a Unimed logrou êxito em comprovar que dispõe de clínicas credenciadas com capacidade de desenvolver o tratamento indicado à parte autora haja vista a indicação de que procedeu como aumento de capacidade de estabelecimento já credenciado, a fim de atender os beneficiários que realizam atendimentos no Centro Integrado Aprender. Não há razões, portanto, para se imputar à apelada o custeio do tratamento requestado em clínica não mais credenciada à rede da operadora. [...] A operadora de saúde juntou aos autos a disponibilização de agendamento para atendimento ao ora apelante (fl. 108), bem como inseriu fotos dos espaços disponibilizados intitulados Núcleos de atenção à Saúde, para atendimento dos pacientes (fls. 688/691). Logo, a alegação recursal de que não haveria aptidão da rede credenciada para o tratamento, pois, não encontra verossimilhança nestes autos. Ademais, a tese de que haveria um vínculo já estabelecido entre o menor e a equipe médica atual, embora tenha o seu valor, não pode sobrepor o que ambos os litigantes concordaram quando da firmação do contrato de saúde, em homenagem ao pacta sunt servanda. [...] Por isso é que, ratifico que não merece acolhimento a pretensão autoral de compelir a recorrente ao custeio do tratamento do infante fora da rede credenciada. Pelo mesmo motivo, não existe ilícito que justifique a condenação em indenização por danos morais. Para entender que a situação dos autos apresentaria circunstâncias fáticas excepcionais a justificar o tratamento com profissionais fora da rede cadastrada e, por conseguinte, possibilitar o afastamento dos limites contratuais da cobertura terapêutica solicitada, seria necessário nova interpretação de cláusulas contratuais e reexame de fatos e provas, o que encontra óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Definido o contexto fático dos autos, incide no caso a Súmula n. 83/STJ, aplicável a recursos interpostos com base nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (AgInt no REsp n. 1.973.706/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/6/2022, DJe de 15/6/2022). Do mesmo modo: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. DÚVIDA RAZOÁVEL. PRECEDENTES DESTA CORTE SUPERIOR. REINTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. [...] 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.876.718/DF, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 13/6/2022, DJe de 21/6/2022.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...] 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. [...] 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.962.572/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/2/2022, DJe de 14/3/2022.) No caso, as conclusões da Corte local sobre a ausência de inadimplemento da parte recorrida ficaram mantidas com base nas Súmulas n. 284 do STF e 5, 7 e 83 do STJ, o que impede a condenação da empresa aos danos morais. O conhecimento do recurso especial interposto com fundamento na alínea "c" do permissivo constitucional exige, além da indicação do dispositivo legal objeto de interpretação divergente, a demonstração do dissídio, mediante a verificação das circunstâncias que assemelhem ou identifiquem os casos confrontados e a realização do cotejo analítico entre elas, nos termos definidos pelos arts. 255, § 1º, do RISTJ e 1.029, § 1º, do CPC/2015, ônus dos quais a parte recorrente não se desincumbiu. Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo. Na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, MAJORO os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) do valor arbitrado, observando-se os limites dos §§ 2º e 3º do referido dispositivo. Deferida a gratuidade da justiça na instância de origem (fl. 732), deve ser observada a regra do § 3º do art. 98 do CPC/2015. Publique-se e intimem-se. Relator
ANTONIO CARLOS FERREIRA