Recurso Especial 1139863-13.2021.8.26.0100 - STJ

Recurso Especial 1139863-13.2021.8.26.0100 - STJ | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - Processo 1139863-13.2021.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - ELISABETH RAMANUSKAS REBOUÇAS - Notre Dame Intermédica Saúde S.A - Cumpra-se o v. acórdão. Querendo, requeira o vencedor, em 30 dias, o cumprimento da sentença, nos moldes doArt. 524, I a VII, do Código de Processo Civil, apresentando demonstrativo discriminado e atualizado do crédito, devendo ser observadas, ainda, as orientações dosComunicados CG nº 1631/2015 - Protocolo CPA n° 2015/55553 SPI - publicado no DJE de 11.12.2015, CG nº 438/2016 Protocolo CPA nº 2015/036348-SPI, publicado no DJE de 04.04.2016. Ademais, deve o exequente distribuir o cumprimento de sentençadigitalmente, devendo juntar apenas e tão somente as peças essenciais (petição inicial, sentença, acórdão, certidão do trânsito em julgado - se o caso) e documentos pertinentes ao pedido do início da fase executiva, discriminando-se-as adequadamente, nos termos do CG nº 16/2016. Oportunamente, remetam-se os autos ao arquivo. Int. - ADV: HELIO BOBROW (OAB 47749/SP), GUSTAVO GONÇALVES GOMES (OAB 266894/SP), SIQUEIRA CASTRO ADVOGADOS (OAB 6564/SP)

12/06/2025, 00:00

Baixa Definitiva

28/05/2025, 15:03

Trânsito em julgado

28/05/2025, 15:03

Publicação

06/05/2025, 00:41

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

05/05/2025, 01:55

Publicacao/Comunicacao Intimação AgInt no REsp 2193590/SP (2025/0023666-6) RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. ADVOGADOS: GUSTAVO GONÇALVES GOMES - SP266894 SIQUEIRA CASTRO ADVOGADOS - SP6564 AGRAVADO: ELISABETH RAMANAUSKAS REBOUÇAS ADVOGADO: HÉLIO BOBROW - SP047749 ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 22/04/2025 a 28/04/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.

05/05/2025, 00:00

Ato ordinatório

30/04/2025, 14:10

Não-Provimento

28/04/2025, 23:59

Mandado (entregue ao destinatário)

11/04/2025, 19:23

Publicação

08/04/2025, 00:51

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

07/04/2025, 01:11

Publicacao/Comunicacao Intimação AgInt no REsp 2193590/SP (2025/0023666-6) RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. ADVOGADOS: GUSTAVO GONÇALVES GOMES - SP266894 SIQUEIRA CASTRO ADVOGADOS - SP6564 AGRAVADO: ELISABETH RAMANAUSKAS REBOUÇAS ADVOGADO: HÉLIO BOBROW - SP047749 Processo incluído na Pauta de Julgamentos da QUARTA TURMA, Sessão Virtual do dia 22/04/2025 00:00:00, com encerramento no dia 28/04/2025 23:59:59 (RISTJ, Art. 184-E).

07/04/2025, 00:00

Inclusão em pauta

04/04/2025, 13:59

Publicação

27/03/2025, 01:06

Conclusão (para decisão)

26/03/2025, 13:00

Documentos

Intimação

•12/06/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2193590/SP (2025/0023666-6) RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO RECORRENTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. ADVOGADOS: GUSTAVO GONÇALVES GOMES - SP266894 MAURO MEIRELLES DOS SANTOS - SP006564 RECORRIDO: ELISABETH RAMANAUSKAS REBOUÇAS ADVOGADO: HÉLIO BOBROW - SP047749 DECISÃO Trata-se recurso especial, fundado no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. contra v. acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado: PLANO DE SAÚDE Beneficiária diagnosticada com pancitopenia Negativa de cobertura de tratamento com o medicamento Revolade Inocorrência de cerceamento de defesa, em virtude do julgamento antecipado da lide Prova pericial despicienda para o deslinde do feito Preliminar afastada - Incidência do Código de Defesa do Consumidor Ausência de exclusão para cobertura da doença Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta Inteligência das Súmulas 95 e 102, deste E. Tribunal Atendimento dos critérios previstos no art. 10, §13, da Lei 9.656/98 Aplicabilidade do Tema 1076, do STJ - Sentença mantida Recurso desprovido. Os embargos de declaração foram rejeitados, vide acórdão de fls. 406-410. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega ofensa aos arts. 10 e 12 da Lei 9.656/98 e 369 do Código de Processo Civil de 2015. Sustenta, em síntese, que não restaram cumpridos os requisitos para a custeio excepcional do medicamento, bem como se faz necessária prova técnica por parte do Natjus para que se esclareça a plausibilidade do tratamento indicado. É o relatório. A irresignação não comporta provimento. Cinge-se a controvérsia acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento Revolade, em razão da moléstia que acomete a parte recorrida, beneficiária do plano de saúde. Com efeito, ao dirimir a controvérsia, o Tribunal de origem, analisando as circunstâncias do caso, assim se manifestou: No caso, o contrato não exclui a cobertura da moléstia que acomete a autora, sendo de rigor a cobertura do tratamento indicado, não se reputando plausível a negativa de cobertura integral dos medicamentos necessários a tal tratamento, sob pena de torná-lo ineficaz ao seu objetivo. Ora, se o contrato não prevê restrição à cobertura, não há como se excluir o tratamento destinado ao restabelecimento do paciente, ainda mais quando o procedimento tenha sido indicado por médico especialista. Havendo prescrição médica, descabida qualquer discussão acerca de sua adequação. Não é razoável que a ré, na qualidade de operadora de planos de saúde, questione acerca da adequação, ou não, do tratamento indicado pelo médico. (...) Desse modo, havendo a citada cobertura, é obrigação da ré disponibilizar o tratamento indicado ao consumidor, sendo descabida a alegação de que deve prevalecer a cláusula do contrato, porque coloca o consumidor em desvantagem exagerada, indo contra os princípios da boa-fé e equilíbrio contratual. (...) É cediço que a ANS volta-se à fiscalização, organização e normatização dos procedimentos médicos, mas atua em caráter administrativo, sendo desvinculada das descobertas médicas e decisões neste sentido que sempre caminham na sua frente. O STJ assim se manifestou a respeito: “o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo” (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min RAU ARAUJO, 4ª Cam, j. 27/6/2017, Dje 01/8/2017). Ademais, com a recente aprovação da Lei 14.454/22, que alterou a Lei 9.656/98, restou sedimentado que o rol de procedimentos e eventos da ANS constitui a referência apenas básica, donde se rechaça sua natureza taxativa. Outrossim, devidamente atendidos os critérios estabelecidos na Lei 14.454/22, art. 10, §13, haja vista que a indicação do medicamento para a moléstia que acomete a autora consta da própria bula (fls. 18) e, portanto, possui comprovação científica para a eficácia do tratamento. Ainda que assim não fosse, não trouxe a apelante a indicação de qualquer outra terapia, coberta pelo plano, que possa substituir esse tratamento de forma eficaz, levando-se à conclusão de que, na hipótese em apreço, inexistente outra maneira de reparar, manter ou providenciar condições mínimas de boa saúde da parte autora senão por meio do tratamento pleiteado. Assim, ante a essencialidade tratamento solicitado para o paciente, não há mesmo falar em exclusão de cobertura, por falta de previsão contratual. Certo que negar cobertura ao procedimento em discussão equivaleria a negar cobertura à própria patologia, sendo que esta não é excluída contratualmente. Ademais, caso a beneficiária desejasse usufruir da assistência à saúde promovida pelo Estado, jamais teria contratado os serviços fornecidos pela ré. Irresignada, a operadora do plano de saúde interpôs recurso especial, sob o fundamento de que não está obrigada a custear o medicamento, porque não consta no rol da ANS. Sobre o tema, sobreveio a edição da Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que dispôs sobre a alteração da Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, consignando que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprir pelo menos uma das condicionantes previstas na lei. Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, in verbis: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso. Na hipótese vertente, ao determinar a cobertura do medicamento, o eg. Tribunal de origem analisou a questão de fundo sob o enfoque dos critérios técnicos previstos no § 13º da referida Lei, consignando que estão " devidamente atendidos os critérios estabelecidos na Lei 14.454/22, art. 10, §13, haja vista que a indicação do medicamento para a moléstia que acomete a autora consta da própria bula (fls. 18) e, portanto, possui comprovação científica para a eficácia do tratamento. ", o que se coaduna com a jurisprudência desta Corte ou com as alterações trazidas na Lei 14.454/2022. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial. Com supedâneo no art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários advocatícios de 15% para 16% sobre o valor da condenação. Publique-se. Relator RAUL ARAÚJO

28/02/2025, 00:00

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