Publicacao/Comunicacao
Intimação
Publicacao/Comunicacao Intimação Ementa - PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Gabinete da Desembargadora Elizabeth Maria da Silva APELAÇÃO CÍVEL Nº 5014625-32.2024.8.09.0051 COMARCA DE GOIÂNIA 4ª CÂMARA CÍVEL APELANTE: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: GABRIEL MARQUES FERREIRA RELATORA: Desembargadora ELIZABETH MARIA DA SILVA Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL. LEGALIDADE. LIMITAÇÃO MENSAL AO VALOR DE UMA MENSALIDADE. PRECEDENTE VINCULANTE DO STJ (ART. 1.040, II, CPC). REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio de terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento de beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, determinando, ainda, a suspensão da cobrança de coparticipação. A operadora insurgiu-se contra a vedação da coparticipação, sustentando sua legalidade à luz do contrato e da legislação de regência, bem como a observância do equilíbrio econômico-financeiro do pacto. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a cobrança de coparticipação em contrato de plano de saúde para tratamento multidisciplinar de paciente com Transtorno do Espectro Autista e, em caso positivo, quais os limites para que tal mecanismo não se converta em fator restritivo ao acesso aos serviços de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A decisão do Superior Tribunal de Justiça no AREsp nº 2.889.931/GO possui caráter vinculante, nos termos do art. 1.040, II, do CPC, impondo a adequação do julgamento ao entendimento ali firmado. 4. A coparticipação é expressamente autorizada pelo art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e pela Resolução CONSU nº 8/1998, não configurando, por si só, cláusula abusiva. 5. A jurisprudência do STJ admite a coparticipação desde que não se constitua em fator que limite seriamente o acesso do beneficiário aos serviços de assistência à saúde. 6. Na ausência de parâmetros legais objetivos, o STJ fixou como critério razoável a limitação da cobrança mensal da coparticipação ao valor equivalente a uma mensalidade do plano, preservando o equilíbrio contratual e a proteção do consumidor. 7. A cobertura ilimitada das sessões terapêuticas para pacientes com TEA, assegurada pelas Resoluções Normativas ANS nº 469/2021 e nº 539/2022, não implica gratuidade integral nos contratos que preveem coparticipação. 8. Configurado o decaimento recíproco das partes, impõe-se a redistribuição proporcional dos ônus sucumbenciais, nos termos do art. 86 do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. É legítima a cobrança de coparticipação em contrato de plano de saúde, inclusive para o tratamento multidisciplinar do Transtorno do Espectro Autista, desde que não constitua fator de restrição severa ao acesso aos serviços assistenciais. 2. Na ausência de parâmetro legal específico, a coparticipação deve ser limitada, mês a mês, ao valor equivalente a uma mensalidade do plano, podendo eventual excedente ser cobrado nos meses subsequentes. ____________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CPC, arts. 85, 86, 98, §§ 2º e 3º, e 1.040, II; Resolução CONSU nº 8/1998; Resoluções Normativas ANS nº 469/2021 e nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp nº 2.889.931/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi. A C O R D A M os integrantes da Terceira Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, na sessão VIRTUAL do dia 02 de março de 2026, por unanimidade de votos, CONHECER DA APELAÇÃO CÍVEL E PARCIALMENTE PROVÊ-LA, nos termos do voto da Relatora. PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Gabinete da Desembargadora Elizabeth Maria da Silva APELAÇÃO CÍVEL Nº 5014625-32.2024.8.09.0051 COMARCA DE GOIÂNIA 4ª CÂMARA CÍVEL APELANTE: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: GABRIEL MARQUES FERREIRA RELATORA: Desembargadora ELIZABETH MARIA DA SILVA VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação. Cinge-se a controvérsia sobre a sentença contida no evento nº 58, p. 356/360, que julgou parcialmente procedente o pedido vindicada na peça inicial, para condenar a UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora apelante, “na obrigação de fazer consistente em fornecer e custear as seguintes terapias: FONOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOLOGIA, FISIOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, determinando que a ré suspenda a cobrança de coparticipação referente às sessões prescritas ao autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista” (p. 360). Preliminarmente, impõe-se reconhecer que a decisão proferida pelo colendo Superior Tribunal de Justiça no Agravo em Recurso Especial nº 2.889.931/GO possui caráter vinculante para este egrégio Tribunal, nos termos do art. 1.040, II, do Código de Processo Civil, que estabelece que “publicado o acórdão do tribunal superior, o recurso especial ou extraordinário que não for prejudicado será julgado na forma da decisão proferida”. A colenda Corte Superior, ao conhecer e dar parcial provimento ao recurso especial, reformou expressamente o entendimento adotado por esta Relatoria no julgamento da apelação, estabelecendo parâmetros objetivos e vinculantes que devem ser observados na reanálise do caso concreto. Pois bem. O colendo Superior Tribunal de Justiça reafirmou jurisprudência já consolidada naquela Corte no sentido de que não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, inciso VIII, da Lei federal nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. Esse entendimento harmoniza-se perfeitamente com o sistema normativo que rege os planos privados de assistência à saúde. Com efeito, a Lei federal nº 9.656/1998, em seu artigo 16, inciso VIII, expressamente autoriza que dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos constem dispositivos que indiquem “a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica”. Por sua vez, a Resolução CONSU nº 8/1998, editada no exercício da competência normativa conferida ao Conselho de Saúde Suplementar, regulamentou os mecanismos de regulação mencionados no artigo 16, inciso VIII, da Lei federal nº 9.656/98, definindo em seu art. 3º, inciso II, que se entende por “coparticipação” “a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente à realização do procedimento”. A legitimidade desse mecanismo financeiro de regulação decorre de sua função essencial no sistema de saúde suplementar: permitir a oferta de planos com mensalidades mais acessíveis, mediante o compartilhamento dos custos assistenciais entre operadora e beneficiário no momento da utilização dos serviços. Trata-se de modalidade contratual que prestigia a autonomia da vontade e amplia as opções disponíveis aos consumidores, que podem escolher entre pagar mensalidades mais elevadas sem coparticipação ou mensalidades reduzidas com compartilhamento dos custos no momento do uso. Como bem observou a eminente Ministra Relatora Nancy Andrighi a coparticipação não configura abusividade contratual, desde que não se constitua em “fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde”. Este é o parâmetro de razoabilidade que deve orientar o controle judicial sobre tais cláusulas. O segundo pilar da decisão superior consiste no estabelecimento de um critério objetivo e razoável para evitar que a coparticipação se transforme em fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde. Reconhecendo que a legislação não estabelece parâmetros objetivos para a cobrança da coparticipação, o colendo Superior Tribunal de Justiça, no exercício de sua função uniformizadora da interpretação do direito federal, fixou que na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular. Este critério preserva a lógica econômica do contrato de coparticipação, permitindo à operadora cobrar o mecanismo financeiro de regulação contratualmente previsto; protege o consumidor de exposição financeira desproporcional; restabelece parâmetro objetivo, claro e de fácil aplicação, conferindo segurança jurídica tanto às operadoras quanto aos beneficiários; harmoniza-se com o princípio da boa-fé objetiva, na medida em que o beneficiário, ao optar por plano com coparticipação, tinha a legítima expectativa de que sua exposição financeira total (mensalidade + coparticipação) manteria proporção razoável com o valor contratado; e respeita o equilíbrio econômico-financeiro do contrato sem onerar excessivamente qualquer das partes. No caso em questão, o contrato celebrado entre as partes (plano UNIFAMILIA CP 30) prevê expressamente a coparticipação de 30% sobre o valor de consultas, exames e terapias, limitada ao valor máximo de R$ 150,00 por procedimento, conforme demonstram os documentos acostados aos autos. Ainda, verifica-se que a cláusula contratual que estabelece a coparticipação foi redigida de forma clara e ostensiva, constando da proposta de adesão e das condições gerais do contrato. Desta feita, aplicando-se o critério fixado pela colenda Corte Superior, tem-se que a operadora apelante pode e deve cobrar a coparticipação contratualmente prevista, porém com a limitação de que o somatório mensal dessas cobranças não ultrapasse o valor de uma mensalidade. Eventual excedente deverá ser cobrado nos meses subsequentes, observado sempre o limite mensal de uma mensalidade, até a completa quitação dos valores devidos a título de coparticipação. Este sistema preserva integralmente o direito contratual da operadora de receber a coparticipação pactuada, sem, contudo, expor o beneficiário a sacrifício financeiro desproporcional que inviabilize o acesso continuado ao tratamento médico necessário. Cumpre registrar que a solução ora adotada mostra-se adequada ao caso concreto, que envolve o tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Conforme amplamente documentado nos autos, o autor necessita de tratamento intensivo e continuado, envolvendo múltiplas terapias (fonoterapia, terapia ocupacional, psicologia, fisioterapia e musicoterapia), frequentemente com várias sessões semanais de cada modalidade. A Resolução Normativa ANS nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, estabeleceu expressamente a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o espectro autista (CID F84), conforme itens 104.4 e 106.2 do Anexo II. Posteriormente, a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 ampliou ainda mais essa proteção, determinando que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. A garantia de ilimitação de sessões, todavia, não se confunde com a gratuidade integral do tratamento nos contratos que preveem coparticipação. Como bem esclareceu o colendo STJ, a coparticipação é legítima desde que não funcione como barreira de acesso. No caso do tratamento do TEA, em que o volume de sessões tende a ser significativo e continuado por longos períodos, a aplicação do critério de limitação mensal ao valor de uma mensalidade revela-se particularmente adequada, poisa assegura que o tratamento não seja interrompido ou prejudicado por impossibilidade financeira do responsável e permite que a criança mantenha a regularidade e intensidade terapêutica prescrita pela equipe médica, elemento fundamental para a eficácia do tratamento do TEA. Por fim, o colendo Superior Tribunal de Justiça, no dispositivo de seu acórdão, expressamente determinou a inversão dos ônus sucumbenciais fixados pelas instâncias ordinárias em relação à parte agravante, ressalvada eventual concessão de justiça gratuita. Com a reforma parcial operada pelo colendo STJ, que acolheu em parte substancial a pretensão recursal da apelante (permitindo a cobrança da coparticipação, ainda que com limitação mensal), impõe-se reconhecer a sucumbência recíproca entre as partes, nos seguintes termos: a) O autor/apelado decaiu parcialmente de sua pretensão, na medida em que pretendia a eliminação total da coparticipação, mas o STJ reconheceu sua legitimidade com a limitação estabelecida; b) A ré/apelante também decaiu parcialmente, pois pretendia a manutenção integral do sistema de coparticipação sem limitações, mas o STJ estabeleceu o teto mensal equivalente a uma mensalidade; Nos termos do art. 86 do CPC, “se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas”. Ainda, estabelece que “se um litigante sucumbir em parte mínima do pedido, o outro responderá, por inteiro, pelas despesas e pelos honorários”. Considerando que nenhuma das partes sucumbiu em parte mínima, mas sim que houve efetivo decaimento recíproco em proporções substanciais, devem os ônus sucumbenciais ser rateados igualmente entre elas, na proporção de 50% para cada parte. Quanto aos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, fixo-os em 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, devendo cada parte arcar com 50% desse montante, ressalvada a gratuidade de justiça concedida ao autor. AO TEOR DO EXPOSTO, CONHEÇO do apelo interposto e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, para: a) reformar em parte a sentença recorrida, permitindo à ré/apelante UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a cobrança da coparticipação prevista no contrato, com a limitação de que o somatório mensal dessas cobranças não ultrapasse o valor equivalente a uma mensalidade do plano, devendo eventual excedente ser cobrado nos meses subsequentes, observado sempre esse limite, até a completa quitação; b) redistribuir os ônus sucumbenciais, reconhecendo a sucumbência recíproca, condenando cada parte ao pagamento de 50% das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, observada a suspensão da exigibilidade em relação ao autor, beneficiário da justiça gratuita, nos termos do art. 98, § 2º e § 3º do CPC. É como voto. Transitada em julgado a presente decisão, devolvam-se os autos ao juízo de origem, após baixa da minha relatoria no Sistema de Processo Judicial Digital. Goiânia, datado e assinado digitalmente. Desembargadora ELIZABETH MARIA DA SILVA Relatora 6 APELAÇÃO CÍVEL Nº 5014625-32.2024.8.09.0051 COMARCA DE GOIÂNIA 4ª CÂMARA CÍVEL APELANTE: UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: GABRIEL MARQUES FERREIRA RELATORA: Desembargadora ELIZABETH MARIA DA SILVA Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL. LEGALIDADE. LIMITAÇÃO MENSAL AO VALOR DE UMA MENSALIDADE. PRECEDENTE VINCULANTE DO STJ (ART. 1.040, II, CPC). REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio de terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento de beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, determinando, ainda, a suspensão da cobrança de coparticipação. A operadora insurgiu-se contra a vedação da coparticipação, sustentando sua legalidade à luz do contrato e da legislação de regência, bem como a observância do equilíbrio econômico-financeiro do pacto. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima a cobrança de coparticipação em contrato de plano de saúde para tratamento multidisciplinar de paciente com Transtorno do Espectro Autista e, em caso positivo, quais os limites para que tal mecanismo não se converta em fator restritivo ao acesso aos serviços de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A decisão do Superior Tribunal de Justiça no AREsp nº 2.889.931/GO possui caráter vinculante, nos termos do art. 1.040, II, do CPC, impondo a adequação do julgamento ao entendimento ali firmado. 4. A coparticipação é expressamente autorizada pelo art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e pela Resolução CONSU nº 8/1998, não configurando, por si só, cláusula abusiva. 5. A jurisprudência do STJ admite a coparticipação desde que não se constitua em fator que limite seriamente o acesso do beneficiário aos serviços de assistência à saúde. 6. Na ausência de parâmetros legais objetivos, o STJ fixou como critério razoável a limitação da cobrança mensal da coparticipação ao valor equivalente a uma mensalidade do plano, preservando o equilíbrio contratual e a proteção do consumidor. 7. A cobertura ilimitada das sessões terapêuticas para pacientes com TEA, assegurada pelas Resoluções Normativas ANS nº 469/2021 e nº 539/2022, não implica gratuidade integral nos contratos que preveem coparticipação. 8. Configurado o decaimento recíproco das partes, impõe-se a redistribuição proporcional dos ônus sucumbenciais, nos termos do art. 86 do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. É legítima a cobrança de coparticipação em contrato de plano de saúde, inclusive para o tratamento multidisciplinar do Transtorno do Espectro Autista, desde que não constitua fator de restrição severa ao acesso aos serviços assistenciais. 2. Na ausência de parâmetro legal específico, a coparticipação deve ser limitada, mês a mês, ao valor equivalente a uma mensalidade do plano, podendo eventual excedente ser cobrado nos meses subsequentes. ____________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; CPC, arts. 85, 86, 98, §§ 2º e 3º, e 1.040, II; Resolução CONSU nº 8/1998; Resoluções Normativas ANS nº 469/2021 e nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp nº 2.889.931/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi. ACÓRDÃO VISTOS, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL Nº 5014625-32.2024.8.09.0051, figurando como apelante UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e apelado GABRIEL MARQUES FERREIRA. A C O R D A M os integrantes da Terceira Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, na sessão VIRTUAL do dia 02 de março de 2026, por unanimidade de votos, CONHECER DA APELAÇÃO CÍVEL E PARCIALMENTE PROVÊ-LA, nos termos do voto da Relatora. O julgamento foi presidido pela Desembargadora Elizabeth Maria da Silva. Presente o representante do Ministério Público. Desembargadora ELIZABETH MARIA DA SILVA Relatora