Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2174806/SP (2024/0378268-8)
RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI
RECORRENTE: VERA CRUZ ASSOCIAÇÃO DE SAÚDE
ADVOGADOS: ANGELA CRISTINA GILBERTO PELICER - SP200970
YASMIN FIOREZI JAJBHAY - SP379545
RECORRIDO: BÁRBARA HAKIM DE MORAES
ADVOGADO: EDUARDO ARAUJO - SP391266
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por VERA CRUZ ASSOCIAÇÃO DE SAÚDE, fundamentado no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fls. 372-397 e-STJ): APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA MIOPATIA NECROTIZANTE AUTOIMUNE COM IMUNOGLOBULINA SUBCUTÂNEA. 1. Sentença de procedência do pedido vestibular para compelir a requerida a fornecer integralmente o tratamento da autora com imunoglobulina subcutânea nos termos da prescrição médica. Irresignação da requerida. 2. Direito à saúde assegurado pela Constituição Federal. Aplicação da legislação consumerista. Inteligência da Súmula nº 608 do E. Superior Tribunal de Justiça. Imprescindibilidade do tratamento demonstrada pela prescrição médica. 3. Inteligência da Súmula n° 102 deste E. Tribunal de Justiça. Impossibilidade de recusa da terapia indicada ao argumento de que ela não consta do rol da ANS, cuja taxatividade foi afastada pela Lei nº 14.454/2022. Ausência de impugnação com relação à eficácia do tratamento no caso clínico da autora. Parecer favorável do NAT-Jus/SP e existência de Portaria da Conitec. Abusividade da recusa. Precedentes desse E. Tribunal de Justiça. 4. Recurso desprovido. Em suas razões de recurso especial (fls. 372-397 e-STJ), a parte recorrente aponta violação aos artigos 10, I, §§ 1º, 4° e 13, da Lei n. 9.656/1998; 8º, III, 17, I, da Resolução Normativa n. 465/2021; 4º, III, da Lei n. 9.961/2000; 187, e 188, I, do Código Civil, além de dissídio jurisprudencial, sustentando, em suma, a legalidade da negativa de cobertura, eis que o procedimento médico perseguido pelo segurado não está inserido no rol taxativo de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, limitação expressamente prevista no contrato de plano de saúde, afirmando, ainda, que não houve qualquer ato ilícito praticado pela recorrente. Sem contrarrazões, o apelo nobre foi admitido na origem. É o relatório. Decide-se. A irresignação não merece prosperar. 1. De início, com relação à aventada afronta aos arts. 8º, III, 17, I, da Resolução Normativa n. 465/2021, observa-se que "não se mostra possível o conhecimento da insurgência fundada em ofensa a resoluções, portarias, circulares, súmulas, regimento interno, regulamentos etc., porquanto tais normas não se enquadram no conceito de lei federal, previsto no art. 105, III, a, da Constituição Federal" (AgInt no AREsp 1291460/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2018, DJe 10/10/2018). Nesse mesmo sentido: AgInt no AREsp 1851497/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe 19/08/2021; e AgInt no AREsp 1115469/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 17/05/2021. 2. No mais, cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da legalidade da negativa de cobertura de procedimento/medicamento requerido pelo segurado, sob a alegação de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Na presente hipótese, o Tribunal de origem manteve a sentença de procedência do pedido inicial, entendendo ser devida a cobertura do procedimento médico requerido pelo segurado – imunoglobulina subcutânea - sob a seguinte fundamentação (fls. 364-368 e-STJ): Não por outro motivo, o tratamento sub judice obteve parecer favorável do NAT-Jus/SP (fls. 311/312), reforçando ainda mais a necessidade do medicamento à apelada, para além da recomendação da Conitec, conforme Portaria nº 1.692/2016 encartada aos autos (fl. 41/49). Se não bastasse, em suas razões recursais, a requerida limitou-se a impugnar a cobertura do fármaco indicado à autora sem questionar sua imprescindibilidade para a eficácia dos tratamentos já realizados, de modo que não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de fato impeditivo ou modificativo do direito da requerente. Não houve também a indicação específica de outros tratamentos elencados no rol da ANS que possam substituir, de modo eficaz, a terapia recomendada pelo profissional que acompanha a demandante. (...). Frise-se, ainda, que a Lei nº 9.656/1998 e as cláusulas contratuais devem ser interpretadas à luz dos princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, bem como das disposições da legislação consumerista, sobretudo, no tocante a proteção à vida, à saúde e à segurança do consumidor, na prevenção de danos e na adequada e eficaz prestação de serviços (artigo 6°, incisos I, VI e X, do Código de Defesa do Consumidor). Além disso, a proteção aos consumidores que utilizam planos de saúde deve ser ampla o suficiente para garantir o efetivo amparo de sua integridade física e psíquica, sob pena de se negar validade ao próprio escopo da avença, que é o de propiciar ao consumidor adequada assistência médico-hospitalar. Em suma, a r. sentença recorrida deve ser integralmente mantida, cabendo à ré fornecer o tratamento nos termos da prescrição médica (fls. 15 e fls. 39/40). Sobre o tema, a Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia: (a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; (b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; (c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; (d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Observa-se, assim, que as instâncias ordinárias ao entenderem que a operadora de plano de saúde não podia ter negado a cobertura do procedimento médico solicitado na espécie, não divergiu dos entendimentos firmados no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, por esta Corte Superior. Logo, deve ser mantida a decisão que determinou a cobertura, em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento não previsto. Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. 3. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do CPC/2015 e na Súmula 568/STJ, nega-se provimento ao recurso especial. Por fim, tendo em vista a fixação dos honorários sucumbenciais no percentual máximo estabelecido no § 2º do art. 85 do CPC, deixo de majorá-los nesta oportunidade. Publique-se. Intimem-se. Relator
MARCO BUZZI