Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2821345/SP (2024/0486934-2)
RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI
AGRAVANTE: UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS: AGNALDO LEONEL - SP166731
FÁBIO PEREIRA LEME - SP177996
AGRAVADO: VIVIANE MENDES DE JESUS REIS
ADVOGADO: MARCELO DE MORAIS MARINHO - SP329807
DECISÃO Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC/2015) interposto por UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que negou seguimento a recurso especial, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal. O apelo extremo, a seu turno, desafia acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fls. 263 e-STJ): Direito do Consumidor. Plano de saúde. Teste Molecular para Nódulo de Tireoide (mir-TH Ype full). Relatório médico que comprova necessidade do exame pelo diagnóstico de neoplasia de comportamento incerto ou desconhecido da glândula tireoide. Entendimento da súmula 96 TJSP. Lei nº 14.454/22, alterou o artigo 10, §12, da Lei nº 9.656/98, para anotar que o rol da ANS representa apenas uma referência básica de procedimento em saúde. Função do médico indicar o tratamento adequado ao paciente, sendo ilícito que a operadora de saúde estabeleça empecilhos indevidos e injustos que possuam objetivos puramente financeiros. Orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado. Negado provimento ao recurso. Em suas razões de recurso especial (fls. 270-285 e-STJ), a parte recorrente aponta violação aos artigos 4º da Lei n. 9.661/2000; 10 e 12 da Lei n. 9.656/1998, sustentando, em suma, a legalidade da negativa de cobertura na espécie, eis que o procedimento médico perseguido pelo segurado não está inserido no rol taxativo de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, limitação expressamente prevista no contrato de plano de saúde. Contrarrazões às fls. 292-298 e-STJ. Em sede de juízo provisório de admissibilidade (fls. 299-301 e-STJ), o Tribunal de origem inadmitiu o recurso especial, sob a aplicação do óbice da Súmula 7 do STJ. Daí o agravo (fls. 304-313 e-STJ), buscando destrancar o processamento daquela insurgência, no qual a parte insurgente refuta os óbices aplicados pela Corte estadual. Contraminuta às fls. 318-325 e-STJ. É o relatório. Decide-se. O presente recurso não merece prosperar. 1. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da legalidade da negativa pela operadora do plano de saúde de procedimento médico requerido pelo segurado, sob a alegação de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. A Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia: (a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; (b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; (c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; (d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Na presente hipótese, o Tribunal de origem manteve a sentença de procedência do pedido inicial, entendendo ser devida a cobertura do procedimento médico requerido pelo segurado, sob a seguinte fundamentação (fls. 264-266 e-STJ): Igualmente incontroverso, a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do exame “Teste Molecular para Nódulo de Tireoide (mir-TH Ype full)” indicado pelo médico, sob o argumento de que o procedimento não possui cobertura para o quadro clínico da apelada pelo Rol de procedimentos da RN 465/21. Conforme relatório médico (fls. 55/59 e 202/207) a necessidade do exame se dá pelo diagnóstico de neoplasia de comportamento incerto ou desconhecido da glândula tireoide. O médico prescreveu o exame como única alternativa visando a possibilidade de evitar cirurgia diagnóstica. (...). Ademais, a Lei nº 14.454/22, alterou o artigo 10, §12, da Lei nº 9.656/98, para anotar que o rol da ANS representa apenas uma referência básica de procedimento em saúde. Dessa forma, de todo possível a cobertura de evento não incluído no rol da ANS, desde que, alternativamente, preenchidos os requisitos constantes no §13º. No caso em tela, é importante salientar que houve recomendação clara e fundamentada, com respaldos clínicos particulares da própria paciente, a respeito da realização do procedimento. (...). Notoriamente, é função do médico indicar o tratamento adequado ao paciente, sendo ilícito que a operadora de saúde estabeleça empecilhos indevidos e injustos que possuam objetivos puramente financeiros. O impedimento em questão, afrontando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, acaba por restringir o próprio objeto do contrato, de cujo objetivo é garantir o acesso do beneficiário a tratamento de saúde adequado e de qualidade. Observa-se, assim, que a Corte de origem, ao entender que a parte recorrente não podia ter negado a cobertura do procedimento médico solicitado na espécie, não divergiu dos entendimentos firmados no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, por esta Corte Superior. 1.1. Ademais, a recente jurisprudência desta Corte Superior tem entendido que os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Confira-se: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL DEFICIENTE. SÚMULA N. 284/STF. CITAÇÃO DE ARTIGOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. CIRURGIA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. [...]. 4. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes. 5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes. 5.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da cirurgia integrante do tratamento de câncer da parte agravada (prostatectomia robótica), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 6. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 7. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes. 7.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ. 8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (AgInt no REsp n. 2.108.528/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE DOENÇA ONCOLÓGICA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PRECEDENTES. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior firmou-se no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de procedimento vinculado a tratamento de câncer, como no caso dos autos, bem como que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, nessas hipóteses, é desinfluente à análise da obrigatoriedade de custeio. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. É assente no Superior Tribunal de Justiça a orientação de que a negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si só, não gera dano moral, devendo-se verificar as peculiaridades do caso concreto, avaliando se a conduta ilícita ultrapassou o mero inadimplemento contratual. 3. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca do cabimento dos danos morais e do respectivo quantum indenizatório fixado, demandaria reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 4. A incidência da Súmula n. 7/STJ impede o conhecimento do recurso lastreado, também, pela alínea c do permissivo constitucional, dado que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão recorrido, tendo em vista a situação fática de cada caso. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.579.068/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 23/8/2024.) Logo, deve ser mantida a decisão que determinou a cobertura, em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento não previsto. 2. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c Súmula 568 do STJ, conhece-se do agravo para negar provimento ao recurso especial. Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majora-se os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator
MARCO BUZZI