Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2813212/GO (2024/0468788-0)
RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO
AGRAVANTE: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS: LUCYMAYRY GUILHERME DIAS RATES - GO028689
SILVIA LA LAINA - GO061966A
AGRAVADO: DANIELA BITTAR
ADVOGADOS: DANIELLE SKAF ELIAS TEIXEIRA - GO021141
RICARDO DE MENDONÇA NETO - GO028937
DECISÃO Trata-se de agravo interposto contra decisão que não admitiu recurso especial apresentado por Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico, com fundamento no art. 105, III, a, da Constituição Federal, desafiando acórdão assim ementado (e-STJ, fls. 975-976): "APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA COM INDICAÇÃO DE CIRURGIA POR LAPAROSCOPIA. APLICAÇÃO DO CDC. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO COM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO DAS DESPESAS NO LIMITE DA TABELA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MAJORADO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. FIXAÇÃO PROPORCIONAL. 1. As normas consumeristas são aplicáveis às demandas de saúde em face de plano de saúde suplementar (Súmula nº 608 do STJ). 2. O rol da ANS é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde, razão pela qual não cabe ao plano de saúde a escolha do método mais adequado, mas sim ao médico assistente. 3. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir sobre o tratamento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 4. É devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência. Precedentes do STJ. 5. Se a conduta da operadora suplanta o mero descumprimento contratual e traz lesão ao direito de personalidade da autora, já que a prestação deficitária do serviço lhe impôs sofrimento físico e psíquico, é devida a reparação a título de dano moral. 6. Na reparação por danos morais, é reconhecido que a compensação deve abarcar duas finalidades: uma punitiva, para penalizar o responsável pela ofensa; outra compensatória, para proporcionar à vítima algum alívio pelo sofrimento enfrentado. Assim, se o valor arbitrado na origem não se revela proporcional para reparar o dano, impõe-se a sua majoração para o importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), de modo a abranger os propósitos da legislação, sem resultar em enriquecimento indevido. 7. Não há falar em majoração do percentual de honorários sucumbenciais fixados na origem se foram atendidos os requisitos do artigo 85, §2º, do CPC, notadamente porque a causa não tem complexidade e que o valor arbitrado é suficiente para remunerar dignamente o advogado. 8. Desprovido o recurso da operadora de saúde, impõe-se a majoração dos honorários sucumbenciais na fase recursal, nos termos do artigo 85, §11, do CPC. RECURSOS CONHECIDOS. APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA. RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. Em suas razões recursais (e-STJ, fls. 982-1.011), a parte recorrente alegou ofensa aos arts. 12, VI, 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/1998; e 188 do Código Civil de 2002, além de divergência jurisprudencial. Sustentou, em síntese, que a negativa de cobertura não foi indevida, pois possui respaldo em leis federais, e que não pode haver incidência de danos morais, pois agiu em cumprimento ao exercício regular de direito reconhecido Não foram apresentadas contrarrazões (e-STJ, fl. 1.040). O Tribunal de origem não admitiu o recurso especial em razão da incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ e da impossibilidade de análise do dissídio jurisprudencial em decorrência da aplicação das referidas súmulas (e-STJ, fl. 1.043-1.046). É o relatório. Decido. O Tribunal de origem, analisando as circunstâncias do caso, concluiu que a beneficiária é portadora de endometriose profunda, tendo sido indicado, por este motivo, o procedimento cirurgico por videolaparoscopia, confira-se (e-STJ, fls. 968-972): "Evidencia-se da petição inicial que a autora é portadora de endometriose profunda, iniciando tratamento em 2009 e sendo-lhe indicada cirurgia por videolaparoscopia. Obtempera-se que, em 22/11/2008 passou por procedimento cirúrgico com os médicos Dr. Waldemar Naves do Amaral e Rui Gilberto Ferreira para a realização de biópsia e cauterização de lesões causadas pela doença. (...) Relata-se que após várias consultas realizadas em busca de especialistas na área, encontrou apenas na cidade de São Paulo – SP. Informa-se que a requerida não autorizou o procedimento tendo em vista que o plano contratado pela requerente não possui credenciamento com o hospital supramencionado. Ainda que não conste nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde a obrigação expressa da operadora do plano de saúde em custear a cirurgia com a tecnologia em videolaparoscopia, há muito restou consolidado o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que "somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor." (STJ, R Esp 1.053.810/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, D Je 15/03/2010). (...) Indubitável que o rol da ANS é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde, razão pela qual o fato de eventual tratamento médico não constar do aludido rol não significa que a sua prestação não possa ser exigida pela segurada, mormente quando possua cobertura para a enfermidade que acomete a beneficiária. Nesse contexto, independente de estar ou não incluído no rol da ANS, o procedimento médico prescrito deve ser disponibilizado, a fim de que se alcance a melhoria do quadro clínico da apelada, assegurando o direito à saúde e o próprio direito à vida. (...) Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, sendo abusiva a cláusula que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, competindo, pois, ao profissional habilitado a eleição da terapêutica melhor recomendada ao caso, sob pena de esvaziamento do conteúdo contratual. Inserida a doença no âmbito de cobertura do plano de saúde, o fato do procedimento cirúrgico atender ou não às diretrizes de utilização da Agência Nacional de Saúde, frise-se, que prevê apenas coberturas mínimas, é irrelevante, considerando a existência de prescrição médica, a teor do que dispõe o art. 12, inc. I, “b”, da Lei nº 9.656/98: (...) O relatório supracitado do médico cirurgião que acompanha a apelada, foi claro ao consignar que a paciente, jovem, tem baixa qualidade de vida diante da doença que lhe acometia e que o procedimento realizado por vídeo é o indicado para a hipótese. Além disso consta nos autos Relatório do ginecologista Dr. Rui Gilberto Ferreira, CRM- GO 4.220, encaminhando a paciente para tratamento em centro especializado de tratamento de endometriose, por tratar-se de endometriose profunda, com dor pélvica intensa e limitante, além de relatório médico do Dr. Vinícius Alves de Oliveira, CRM-Go 10820, informando que a requerente é portadora de endometriose severa e quadro de infertilidade. Os exames complementares evidenciaram progressão da doença com comprometimento profundo (lesões infiltrativas), com necessidade de intervenção cirúrgica por videolaparoscopia, envolvendo também equipe proctológica (mov. 42). Os Pareceres do NatJus colacionados nas movimentações 10 e 42 demonstra que o procedimento tem registro no rol da ANS, que é on label, que existem evidências científicas favoráveis e que a cirurgia é altamente recomendada para o caso da autora. Assim, é evidente a indicação cirúrgica, com determinados materiais solicitados pelo médico assistente, bem como a negativa da requerida em disponibilizar a cirurgia sob o fundamento de falta de previsão no rol da ANS, e por entender não ser uma obrigação contratual. Neste quesito, cabível pois o entendimento do STJ supratranscrito, de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (STJ, 3ª Turma, AgInt. no AR Esp. 1.100.866/CE, Rel. Ministra Nancy Andrighi, j. em 21/11/2017). (...) Portanto, a negativa de cobertura do procedimento se revela abusiva, de forma que deve ser reconhecida a ilegalidade da atuação do plano de saúde. Sobre a tese da apelante adesiva de ressarcimento integral dos custos da cirurgia, vejo que não comporta acolhida, já que o reembolso deve ser realizado conforme a tabela contratual do plano de saúde, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98. (...) Assim, não há como afastar a obrigatoriedade do reembolso, porém deve este ser realizado dentro dos limites estabelecidos na tabela do plano. Sobre o dano moral, vejo que a sentença reconheceu, corretamente, a sua ocorrência. Para estabelecer o dano moral, é necessário que haja uma violação à integridade pessoal da autora, conforme evidenciado pelos registros apresentados. Ficou inquestionável nos documentos que a autora procurou um hospital credenciado devido a sintomas que indicavam uma condição séria de endometriose. Assim, a recusa de cobertura, mesmo baseada em uma cláusula contratual, é injustificada, dada a impossibilidade de receber tratamento adequado em um hospital credenciado. Assim, a conduta da operadora suplantou o mero descumprimento contratual e trouxe lesão ao direito de personalidade da autora, já que a prestação deficitária do serviço lhe impôs sofrimento físico e psíquico. No tocante ao quantum fixado a título de danos morais entendo que a sentença merece reparos para majoração da indenização. É cediço que, na indenização por danos morais, o conceito de ressarcimento abrange duas forças: uma de caráter punitivo, visando castigar o causador do dano, pela ofensa que praticou; outra, de caráter compensatório, que proporcionará à vítima algum bem em contrapartida ao mal sofrido. Portanto, entendo que o valor arbitrado pelo Juiz a quo em razão do dano moral, qual seja, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), é insuficiente para reparar o dano e atender a intenção da lei (reparatória, preventiva, compensatória e punitiva), de forma que deve ser majorado para R$ 10.000,00 (dez mil reais), diante das peculiaridades do caso. Tal valor garante a reparação adequada sem que resulte em enriquecimento sem causa." (Sem grifo no original). A decisão de origem está em consonância com o entendimento deste Superior Tribunal de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano e indicada pelo médico. Nessa linha, os seguintes precedentes: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA REQUERIDA. 1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022do CPC/15. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. 2.1. Igualmente abusiva a exclusão do custeio do tratamento consistente no uso off label de medicamento, o qual era imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Incidência da Súmula 83 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AR Esp 1524295/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 16/12/2019, D Je 19/12/2019). Verifica-se, da leitura do excerto ora transcrito, que o Tribunal de origem consignou que "Ficou inquestionável nos documentos que a autora procurou um hospital credenciado devido a sintomas que indicavam uma condição séria de endometriose. Assim, a recusa de cobertura, mesmo baseada em uma cláusula contratual, é injustificada, dada a impossibilidade de receber tratamento adequado em um hospital credenciado." No caso, as instâncias ordinárias entenderam pelo dever de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico que assiste a beneficiária, determinando, ao final, que a operadora recorrente procedesse ao reembolso integral das despesas despendidas pela beneficiária em rede particular. O entendimento adotado pelo Tribunal a quo se encontra em consonância com a jurisprudência do STJ. Além de a tese firmada no EResp N. 1.886.929/SP realmente admitir exceções, consoante fixado no debate do precedente vinculante e como bem anotado pelo Tribunal de origem, a solução engendrada pela Corte de 2º grau também se ajusta à Lei n. 14.454/20222, que admite a obrigatoriedade de custeio de procedimentos médicos fora do rol da ANS, observadas determinadas condições. Nesse sentido: "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PROCEDIMENTO OU EVENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO NESTA CORTE. IMPOSSIBILIDADE. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por danos morais, em razão de negativa de custeio de cirurgia de implante de coração artificial, conhecida como "Berlin Heart". 2. A Segunda Seção, ao julgar o ER Esp 1.889.704/SP e o ER Esp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3. Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que reafirmou a natureza exemplificativa do rol da ANS, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022. 5. Agravo interno no recurso especial não provido." (AgInt no R Esp n. 2.078.972/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/12/2023, D Je de 20/12/2023). Quanto ao reembolso, insta pontuar que a Segunda Seção firmou entendimento de que "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento". (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) Assim, consoante fundamentado pelo Tribunal de origem, houve desídia do plano de saúde recorrente em informar rede credenciada apta à realização do tratamento urgente indicado. Por fim, a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que "em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual" (AgInt no REsp n. 2.136.426/DF, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024). A propósito: "AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. No caso, o plano de saúde negou a cobertura de medicamento indicado pelo médico assistente para o tratamento oncológico, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório e a recusa é abusiva. Precedentes. 2. Consoante a jurisprudência assente do Superior Tribunal de Justiça, "em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual" (AgInt no AREsp 1.876.763/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe de 22/11/2021). 3. Na hipótese, o entendimento adotado no acórdão recorrido quanto ao dano moral está dissonante da jurisprudência assente desta Corte Superior. 4. Agravo interno provido, para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, dar provimento ao recurso especial." (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.137.739/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 4/11/2024, DJe de 29/11/2024 - sem grifo no original). Portanto, diante da conformidade do acórdão recorrido com a jurisprudência desta Corte, incide o óbice da Súmula n. 83/STJ ("Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida."), a qual é aplicável tanto pela alínea "a" como pela alínea "c" do permissivo constitucional. Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial. Com supedâneo no art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais de 12% para 15% sobre o valor da condenação. Publique-se. Relator
RAUL ARAÚJO