Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2868099/SP (2025/0062484-6)
RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA
AGRAVANTE: FUNDACAO SAUDE ITAU
ADVOGADOS: RAFAEL BARROSO FONTELLES - RJ119910
RAFAEL BARROSO FONTELLES - SP327331
NATÃ ALMEIDA ROCHA BARROS - SP465417
DEBORAH GONZALEZ DAHER PARRINI - RJ147601
DEBORAH GONZALEZ DAHER PARRINI - SP335746
AGRAVADO: PATRICIA DIAS FRANCISCHETTO BERNARDO
ADVOGADO: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - SP361873
DECISÃO Trata-se de agravo nos próprios autos (CPC/2015, art. 1.042) interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial sob os seguintes fundamentos: (a) falta de demonstração da ofensa aos arts. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e 421 e 422 do CC/2002 e (b) incidência da Súmula n. 7/STJ (fls. 772-775). O acórdão do TJSP traz a seguinte ementa (fl. 453): APELAÇÃO. Plano de Saúde. Procedimentos cirúrgicos reparadores pós-cirurgia bariátrica. Negativa de cobertura. Abusividade configurada. Relatório médico a afastar o caráter estético das cirurgias. Expressa indicação médica (Súmula 102 do TJSP). Procedimentos configuram continuidade da cirurgia bariátrica (Súmula 97 do TJSP). Direito de reembolso mantido. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO. Os embargos de declaração foram rejeitados (fls. 736-739). Nas razões do especial (fls. 464-485), fundamentado no art. 105, III, "a" e "c", da CF, a parte recorrente apontou dissídio jurisprudencial e violação dos art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e 421 e 422 do CC/2002, pois o valor do reembolso deveria seguir os limites contratuais. Foram ofertadas contrarrazões (fls. 743-761). No agravo (fls. 778-789), afirma a presença de todos os requisitos de admissibilidade do especial. É o relatório. Decido. Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o reembolso das despesas médicas deverá ocorrer integralmente ao usuário, quando comprovado o inadimplemento contratual da operadora de plano de saúde referente à oferta do tratamento de saúde prescrito por profissional da área. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. [...] 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão MINISTRO MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. [...] 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REGIÃO GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. JULGAMENTO: CPC/2015. [...] 4. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário (REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020). [...] 6. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.) O TJSP condenou a empresa ao custeio integral das despesas médicas, ante a recusa indevida de aplicação do plasma de argônio – após o emagrecimento oriundo da cirurgia bariátrica –, o que não destoa de tal entendimento (fls. 456-460). Estando o acórdão impugnado conforme a jurisprudência assente neste Tribunal Superior, incide a Súmula n. 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea "c" quanto àqueles fundamentados pela alínea "a" do permissivo constitucional. Não há como ultrapassar as conclusões do Tribunal de origem sobre o inadimplemento da recorrente sem o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada na sede especial, a teor da Súmula n. 7/STJ. A incidência das Súmulas n. 7 e 83 do STJ prejudica a divergência interpretativa. Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo. Na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, MAJORO os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) do valor arbitrado, observando-se os limites dos §§ 2º e 3º do referido dispositivo. Publique-se e intimem-se. Relator
ANTONIO CARLOS FERREIRA