Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 1980865/SP (2022/0007188-6)
RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO
RECORRENTE: SANTO ANDRÉ PLANOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
ADVOGADOS: ANA LIA RODRIGUES DE SOUZA - SP212697
ERIKA HELENA CRUZ - SP412375
RECORRIDO: A V C
REPRESENTADO POR: I S DA C V
ADVOGADO: PRISCILA DIAS SILVA MONTE - SP359087
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por SANTO ANDRÉ PLANOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, fundamentado no art. 105, inciso III, “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado: “APELAÇÃO Ação de Obrigação de Fazer c.c Danos Morais - Plano de Saúde Pretensão de compelir a empresa ré a autorizar o tratamento médico” solicitado pela autora, portadora de encefalopatia crônica não evolutiva a prematuridade extrema e leucomalácia cerebral, bem como reparação por danos morais pela negativa de cobertura Tutela antecipada concedida Sentença de procedência - Inconformismo da ré, alegando que a negativa de cobertura dos procedimentos pleiteados foi lícita em razão de ausência de cobertura contratual e previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, devendo, por isso, ser afastada a condenação por danos morais Descabimento Caso em que a não poderia negar os procedimentos necessários para o tratamento da moléstia que acomete o autora - Rol mínimo da ANS, que muitas vezes não está atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes, não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato Negativa que acarreta em situação traumática e desgastante, que a autoriza a condenação por danos morais - Recurso desprovido” (e-STJ, fl. 457) Não foram opostos embargos de declaração. Em seu recurso especial, o recorrente alega violação dos seguintes dispositivos da legislação federal, com as respectivas teses: (i) art. 4º, III e II da Lei 9.961/2000, pois houve usurpação da competência legal da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir o rol de procedimentos obrigatórios, impondo-se cobertura de terapias não previstas; o acórdão recorrido teria tratado o rol como exemplificativo e teria afastado os limites regulatórios; e (ii) arts. 927 e 186 do Código Civil, pois a condenação em danos morais foi indevida na ausência de ato ilícito caracterizado, havendo dúvida razoável na interpretação das cláusulas contratuais; nessa hipótese, não se formaria o dever de indenizar, e o acórdão aplicou equivocadamente a responsabilidade civil. Não foram ofertadas contrarrazões, conforme certidão de fl. 606. É o Relatório. Extrai-se dos autos que, na origem, a autora, menor impúbere, alegou ser beneficiária de plano de saúde e necessitar de tratamentos multidisciplinares prescritos por médica (fisioterapia pelo método Cuevas Medek Exercises, terapia ocupacional e fonoaudiologia com métodos Bobath/Prompt e hidroterapia), os quais teriam sido negados pela operadora sob o fundamento de ausência no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Propôs ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, sustentando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), a abusividade de cláusulas restritivas e a necessidade de tutela de urgência para garantir o custeio dos tratamentos. Na sentença julgou-se parcialmente procedente, condenando a ré a custear integralmente os tratamentos indicados, além de fixar indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). O Tribunal de origem negou provimento à apelação da operadora, mantendo a condenação ao custeio dos tratamentos e a indenização por danos morais. Reafirmou a relação de consumo, considerou abusiva a negativa fundada na ausência de previsão no rol da ANS, bem como citou a necessidade de interpretação contratual pró-consumidor e a vedação de cláusulas incompatíveis com a natureza do contrato. A título elucidativo, confira-se trecho do v. acórdão estadual: "O recurso não comporta provimento. Há que se considerar que pela celebração de plano de assistência médica e hospitalar, as partes se envolveram em típica relação de consumo, “ex vi” do que preceituam os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Tendo as partes, portanto, firmado contrato com previsão de cobertura de despesas relativas à assistência médico-hospitalar, sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, a ré não poderia negar à autora, diagnosticada com encefalopatia crônica não evolutiva a prematuridade extrem e leucomalácia cerebral, o custeio da realização do tratamento fisioterápico “MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES”, terapia ocupacional com “MÉTODO BOBATH” e fonoaudiologia com “MÉTODO BOBATH”, prescrito pelo médico que a assiste, sob o argumento de falta de cobertura contratual e a ausência de previsão em rol de procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde ANS. O Código de Defesa do Consumidor atua em favor da autora, visto que a interpretação de cláusulas contratuais favoráveis ao consumidor está prevista em seu artigo 47, sendo certo, por outro lado, que a negativa em testilha configura a hipótese prevista em seu artigo 51, inciso IV, eis que incompatível com a natureza do contrato. Por isso, a ré ao manifestar a negativa já epigrafada, impôs ao autor um ônus excessivo que determinou flagrante e ilegal desequilíbrio contratual, vedado pelas normas de proteção do Código de Defesa do Consumidor e pelo princípio da boa fé objetiva. Assim, como bem esposado pelo Magistrado sentenciante, imperioso concluir que a empresa ré deveria ter custeado todo o procedimento necessário, para realização do tratamento da autora, pois sua não realização violaria direito fundamental à saúde, à vida e, inclusive ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, direitos abrangidos na cobertura do plano de saúde contratado. (...) Frise-se, por oportuno, que o rol mínimo da ANS, que muitas vezes não está atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes, não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato. (...) Por outro lado, considerando que a negativa de cobertura pela ré não se afigura como mero aborrecimento, infortúnio ordinário ou, ainda, interpretação equivocada da cláusula contratual, deve ser mantida a condenação da operadora de saúde ré no pagamento de indenização por danos morais. Com efeito, não há como se ignorar que a autora passou por situação traumática e desgastante, que fugiu da esfera do mero aborrecimento, pois, quando procurou a ré para que esta autorizasse a continuidade do tratamento que lhe foi prescrita, teve seu pedido negado. Frise-se, que o Colendo Superior Tribunal de Justiça, pelos VV. Acórdãos a seguir transcritos, tem judiciosamente decidido que a negativa ilegítima e abusiva de procedimento médico por parte da operadora de plano de saúde, hipótese “sub judice”, causa dano moral ao segurado porque acarreta lesão ao seu direito da personalidade, relacionado à integridade psíquica, extrapolando o plano do chamado “mero dissabor”: (...) Não é demais enfatizar, que a postura da ré no episódio em foco, não foi de mera recusa motivada por equivocada, mas sim de adotar posição que contraria, frontalmente, o direito fundamental à saúde, à vida e, inclusive ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, direitos abrangidos na cobertura do plano de saúde contratado. O quantum indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais) foi fixado em montante inferior à outras indenizações estabelecidas por esta Colenda Câmara em casos assemelhados. Todavia, diante a ausência de irresignação do autor, o valor indenizatório deve ser mantido nos moldes fixados na sentença sob ataque, sendo descabida a redução pretendida pela ré. Ante o exposto, nego provimento ao recurso." (fls. 458/466) Sobre o tema, a Segunda Seção desta Corte Superior, em recente julgamento (REsp n. 2.108.440/GO e REsp n. 2.125.696/SP), concluiu que os métodos Therasuit e Bobath não são considerados experimentais, devendo ser cobertos pelos planos de saúde, conforme a legislação e a regulamentação da ANS. Confira-se a íntegra da ementa do referido julgado: "RECURSO ESPECIAL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. PEDIASUIT. BOBATH. HIDROTERAPIA. TÉCNICAS ADOTADAS DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 12/06/2023 e concluso ao gabinete em 01/03/2024. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de hidroterapia e terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit, prescritos para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral, bem como sobre a violação do dever de informação ao consumidor. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 211/STJ). 4. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. 5. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24. 6. Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento. 7. Com relação às terapias pelo método Bobath, a ANS, desde 2015, afirma, expressamente, que estão incluídas nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares de reeducação e reabilitação neurológtica, reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética e reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor ou ainda nas consultas com fisioterapeuta e nas sessões com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, todos esses previstos no rol da ANS sem quaisquer diretrizes de utilização. 8. Com relação à hidroterapia, o Coffito disciplinou a especialidade profissional de fisioterapia aquática, considerada a utilização da água nos diversos ambientes e contextos, em quaisquer dos seus estados físicos, para fins de atuação do fisioterapeuta no âmbito da hidroterapia, dentre outras técnicas (art. 1º, parágrafo único, da Resolução 443/2014); o RNPF elenca a fisioterapia aquática (hidroterapia) - individual e em grupo - dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022). 9. Hipótese em que as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento da beneficiária devem ser cobertas pela operadora, seja porque a hidroterapia e as terapias pelos métodos Pediasuit e Bobath são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, todas estas previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais. 10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido." (REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025) Nessa mesma lógica: "PROCESSO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA. MÉTODO BOBATH. COBERTURA. CARRINHO POSTURAL. NECESSIDADE DE ANÁLISE DE CONTRATO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 5 DO STJ. PROVIDO EM PARTE. 1. A Segunda Seção do STJ, em julgamentos recentes, concluiu que os métodos Therasuit e Bobath não são considerados experimentais, devendo ser cobertos pelos planos de saúde, conforme a legislação e a regulamentação da ANS. (EDcl no AgInt nos EREsp n. 1.933.013/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 19/8/2025, DJEN de 25/8/2025) 2. Concluir de forma diversa sobre a cobertura em relação ao carrinho postural demandaria o reexame de provas o que é vedado nesta sede, conforme a Súmula nº 5 do STJ. 3. Recurso a que se dá provimento em parte." (REsp n. 2.207.899/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025.) "AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FISIOTERAPIA. MÉTODOS BOBATH E PEDIASUIT. TRATAMENTOS EXPERIMENTAIS. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE RECONHECIDA PELA SEGUNDA SEÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PARCIAL RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO SINGULAR. 1. Agravo interno contra decisão que deu provimento a recurso especial para julgar improcedentes os pedidos da inicial relativos (i) à cobertura obrigatória de tratamento fisioterápico neurológico com Método Bobath e recursos do Método Pediasuit por operadora de plano de saúde; e (ii) à indenização por danos morais e materiais referentes ao tratamento negado. 2. A despeito de orientação jurisprudencial anterior diversa, no recente julgamento do REsp n. 2.108.440/GO (relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025), a Segunda Seção firmou a tese de obrigatoriedade de cobertura da terapia pelo método Pediasuit, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, "seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental". Aplica-se o mesmo entendimento com relação à cobertura do Método Bobath, também pleiteado nos autos de origem deste recurso. 3. A mera recusa de cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, quando fundada em razoável interpretação do contrato, não configura, por si só, dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. Precedentes. 4. Agravo interno a que se dá parcial provimento." (AgInt no REsp n. 1.998.817/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025) Diante desse panorama, conclui-se que as terapias pelos métodos Bobath/Prompt, prescritas pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, devem ser cobertas pela operadora do plano de saúde, uma vez que, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais, não constando, ainda, na lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS. Contudo, a jurisprudência da Quarta Turma do STJ manifesta-se no sentido da não obrigatoriedade de custeio das terapias pelo método Cuevas Medek Exercise pelo plano de saúde. Nesse sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISE (CME). REEMBOLSO INTEGRAL. DESCABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. 1. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 2.1. A Corte local assentou que somente em relação ao laudo de Id n. 34109676 (protocolo da origem) ficou comprovada a indisponibilidade do tratamento de saúde na rede credenciada da parte agravada, rejeitando, contudo, o seu reembolso integral. Modificar tal entendimento, admitindo a existência do inadimplemento contratual da empresa recorrida em relação ao método CUEVAS MEDEK EXERCISE (CME), a fim de deferir seu ressarcimento integral, exigiria nova análise do conjunto probatório dos autos, medida inviável em recurso especial, nos termos da Súmula n. 7/STJ. 3. Definido o contexto fático dos autos, era de rigor reformar parcialmente o acórdão recorrido, a fim de condenar a parte agravada ao reembolso integral das despesas médicas do laudo de Id n. 34109676 (protocolo da origem), cujo o valor será apurado em liquidação de sentença. 4. Para a jurisprudência da QUARTA TURMA do STJ, não há obrigatoriedade de custeio do método Cuevas Medek Exercise (CME) pelos planos de saúde. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.979.069/SP, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/6/2022, DJe de 17/6/2022. 4.1. Logo, não há falar em reembolso integral de uma terapia cujo custeio não é obrigatório. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.520.560/DF, relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024) Melhor sorte socorre a parte recorrente quanto ao pedido de afastamento da indenização por danos morais. Segundo entendimento desta Corte, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe, 13.3.2020). Confiram-se, a propósito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM CUSTEAR PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CONDUTA ABUSIVA. ACÓRDÃO ESTADUAL DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Decisão agravada reconsiderada, na medida em que o agravo em recurso especial impugnou os fundamentos da decisão que inadmitiu o apelo nobre, exarada na eg. Instância a quo. 2. "Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 3. No caso, o apelo nobre merece ser parcialmente provido para excluir a condenação da ora agravante em indenização a título de danos morais, na medida em que o v. acórdão estadual fundamenta a referida indenização na mera recusa de custeio da técnica requerida pelo médico. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial (AgInt no AREsp 1555263/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe, 25.6.2020). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE. 1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção. 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura. 3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo. 4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. 5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos. (AgInt no REsp 1.682.692/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe, 6.12.2019) Na espécie, o v. acórdão estadual fundamenta a referida indenização na mera recusa de custeio da técnica requerida pelo médico. Nesse contexto, a recusa, por si só, não caracteriza dano moral indenizável. Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso especial, a fim de afastar a obrigatoriedade de custeio das terapias pelo método Cuevas Medek Exercise, bem como a condenação por danos morais. Publique-se. Relator
RAUL ARAÚJO