Recurso Especial 1004718-33.2023.8.26.0223 - STJ

Recurso Especial 1004718-33.2023.8.26.0223 - STJ | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - Processo 1004718-33.2023.8.26.0223 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Valentim Mendes Ruiz - Unimed de Santos - Cooperativa de Trabalho Médico - Fl. 636. Vide fl 47. Diante do julgamento do recurso, nada mais há para se decidir nesse apenso principal, prosseguindo-se, contudo, no cumprimento de sentença apensado. Intime-se. Guarujá, 10 de dezembro de 2025. - ADV: AGNALDO LEONEL (OAB 166731/SP), FÁBIO PEREIRA LEME (OAB 177996/SP), MARCELO DE OLIVEIRA LAVEZO (OAB 227002/SP)

13/01/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - Processo 1004718-33.2023.8.26.0223 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Valentim Mendes Ruiz - Unimed de Santos - Cooperativa de Trabalho Médico - Vistos. Sobre a petição retro, diga a parte contrária, em 05 dias. Após, conclusos. Intime-se. - ADV: FÁBIO PEREIRA LEME (OAB 177996/SP), MARCELO DE OLIVEIRA LAVEZO (OAB 227002/SP), AGNALDO LEONEL (OAB 166731/SP)

02/12/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - Processo 1004718-33.2023.8.26.0223 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Valentim Mendes Ruiz - Unimed de Santos - Cooperativa de Trabalho Médico - Vistos. Cumpra-se o V. Acórdão. Manifeste-se o autor, no prazo de trinta dias, em termos de prosseguimento, requerendo o que entender a bem de seu direito. Na inércia, remetam-se os autos ao arquivo, promovendo a Serventia as anotações pertinentes junto ao SAJ. Ao MP, inclusive em relação ao pedido de fls. 624/625. Intime-se. - ADV: FÁBIO PEREIRA LEME (OAB 177996/SP), MARCELO DE OLIVEIRA LAVEZO (OAB 227002/SP), AGNALDO LEONEL (OAB 166731/SP)

14/10/2025, 00:00

Baixa Definitiva

06/10/2025, 13:23

Trânsito em julgado

06/10/2025, 13:23

Petição (Petição (outras))

15/09/2025, 17:00

Protocolo de Petição

15/09/2025, 16:44

Publicação

12/09/2025, 00:40

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

11/09/2025, 01:46

Publicacao/Comunicacao Intimação AgInt no REsp 2191718/SP (2025/0010470-1) RELATORA: MINISTRA DANIELA TEIXEIRA AGRAVANTE: UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: AGNALDO LEONEL - SP166731 FÁBIO PEREIRA LEME - SP177996 AGRAVADO: V M R REPRESENTADO POR: E S M R ADVOGADO: MARCELO DE OLIVEIRA LAVEZO - SP227002 ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 02/09/2025 a 08/09/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.

11/09/2025, 00:00

Ato ordinatório

10/09/2025, 16:10

Não-Provimento

08/09/2025, 23:59

Publicação

15/08/2025, 06:39

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

14/08/2025, 03:00

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

14/08/2025, 02:14

Documentos

Intimação

•13/01/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2191718/SP (2025/0010470-1) RELATOR: MINISTRO CARLOS CINI MARCHIONATTI (DESEMBARGADOR CONVOCADO TJRS) RECORRENTE: UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: AGNALDO LEONEL - SP166731 FÁBIO PEREIRA LEME - SP177996 RECORRIDO: V M R REPRESENTADO POR: E S M R ADVOGADO: MARCELO DE OLIVEIRA LAVEZO - SP227002 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto com fundamento na alínea a do permissivo constitucional contra acórdão assim ementado (e-STJ, fl. 567): PLANO DE SAÚDE Menor – Portador de Síndrome de Algeman associado com Epilepsia – Musicoterapia – Cobertura devida diante das evidência de melhora no tratamento de crianças com deficiência - Pretensão de assistente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar que extrapola os limites da obrigação contratual - Dano moral - Inexistência - Recurso do autor provido em parte e desprovida a apelação da Operadora. Em suas razões (e-STJ, fls. 581-593), a recorrente aponta violação dos arts. 4º da Lei 9.661/2000 e 10 e 12 da Lei 9.656/1998, ao argumento, em suma, que o tratamento (musicoterapia) realizado pelo recorrido não se encontra elencado no rol editado pela ANS, ressaltando, ainda, que o tratamento realizado não preenche os requisitos tipificados no art. 10, §13, da Lei 9.656/1998. Contrarrazões apresentadas (e-STJ, fls. 601-611). É o relatório. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca do cabimento do tratamento médico, tendo em vista que não se encontra no rol de procedimentos da ANS e legislação de regência. No caso em tela, o Tribunal de origem, com base na análise dos elementos fáticos e probatórios dos autos, determinou que o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento à parte agravada, sob a seguinte fundamentação (e-STJ, fls. 569-573): [...] Consoante o Laudo Médico de fls. 44, o autor preenche os critérios para o diagnóstico de “Síndrome de Angelman associada a Epilepsia, sendo-lhe prescrito tratamento com pelo método ABA, totalizando entre 40h semanais, nas áreas de psicologia, fonoaudioterapia, terapia ocupacional com integração sensorial, musicoterapia, psicopedagogia, fisioterapia motora e acompanhante terapêutico, sob pena de limitação das possibilidades de desenvolvimento do menor." A recusa de cobertura pela ré tem fundamento na ausência de previsão dos procedimentos no Rol da ANS. Nos termos da Súmula n. 102 deste Tribunal de Justiça, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608). O menor apresenta um quadro muito grave, não se podendo excluir a Musicoterapia, posto que o NATJUS reconhece que existem evidencias de seus benefícios, entretanto faltam estudos maiores que permitam sua generalização e avaliação se seus efeitos são duradouros. Há evidencias de seus benefícios nas habilidades de fala e motoras. A musicoterapia é hábil a melhorar o comportamento, a comunicação social, a conectividade cerebral e o relacionamento entre pais e filhos. "A metanálise mostrou que a Musicoterapia foi associada a um aumento significativo nas reações sociais". Os pontos positivos à evolução de menores com deficiências superam as dúvidas ainda existentes, de maneira que deve haver a cobertura. Todavia, com relação a terapias em ambiente escolar (auxiliar terapêutico) a pretensão extrapola os limites da obrigação contratual, além de exigir a anuência e adequação da instituição de ensino que não integra a presente relação jurídica, devendo ser excluída a cobertura, o mesmo se dizendo em relação ao atendimento em ambiente domiciliar que refoge às finalidades do plano, o que está de acordo com os precedentes desta Câmara: [...] Por fim, quanto ao dano moral, este importa em violação a direitos da personalidade, que conforme Adriano de Cupis são “direitos sem os quais todos os outros direitos subjectivos perderiam todo o interesse para o indivíduo o que equivale a dizer que, se eles não existissem, a pessoa não existiria como tal”. É entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça que: "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé - não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. Precedentes recentes" (AgInt nos E Dcl no R Esp 1597821/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/06/2018, D Je 26/06/2018), o que e aplica ao caso, tendo em vista que o serviço não constava do contrato celebrado entre as partes, sendo certo que a maioria das terapias prescritas foram cobertas, razão pela qual descabe a condenação. Pelo exposto, DÁ-SE PROVIMENTO EM PARTE à apelação do autor e NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso da ré, majorando-se em 5% os honorários advocatícios devidos pela Operadora, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, sem condenação do requerente nos termos do Tema 1059 do STJ.[...] Em julgamento finalizado no dia 8 de junho de 2022, a Segunda Seção desta Corte entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Segunda Seção desta Corte definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Verifico que o Tribunal de origem, ao decidir a controvérsia, amparou seu entendimento nas circunstâncias fático-probatórias inerentes à causa, concluindo pela adequação, necessidade e eficácia do tratamento. Assim, para se desconstituir as premissas firmadas no acórdão recorrido, seria necessário o reexame do acervo fático-probatório dos autos, o que é obstado, em recurso especial, pelo enunciado da Súmula n. 7 do STJ. Nesse sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DECISÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA 83/STJ. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADORES. REEMBOLSO INTEGRAL. ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ [...] 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 3. A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia - todos reconhecidos como métodos eficazes para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. 4. De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). 5. Rever o entendimento do Tribunal de origem acerca das premissas firmadas com base na análise do instrumento contratual e do acervo fático-probatório dos autos atrai a incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.113.334/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 12/12/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. COBERTURA. OBRIGATÓRIA. CONFORMIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTES. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia e musicoterapia. 2. Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.154.016/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024.) Inviável, portanto, no ponto, o provimento do recurso especial, ante a incidência do óbice da Súmula n. 7/STJ. Do exposto, nego provimento ao recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majora-se os honorários advocatícios em 10% sobre o valor fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Relator CARLOS CINI MARCHIONATTI (DESEMBARGADOR CONVOCADO TJRS)

05/03/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Requerente: Valentim Mendes Ruiz Requerido: Unimed de Santos - Cooperativa de Trabalho Médico Prioridade Idoso Tramitação prioritária Justiça Gratuita Juiz(a) de Direito: Dr(a). Ricardo Fernandes Pimenta Justo Diante do requerimento de fl 248 e da subsequente concordância da parte adversa (fls. 305/306), acolho a superveniente emenda da inicial, prosseguindo a presente demanda apenas em relação aos pedidos de seguintes tratamentos: Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Musicoterapia e Acompanhante Terapêutico, todos pelo Método ABA. Estão implementados os pressupostos processuais e as condições da ação, motivo pelo qual deve ser deflagrada a produção probatória necessária ao deslinde do mérito. O Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus), criado por iniciativa do CNJ, fornece às varas e câmaras do Tribunal notas e respostas técnicas com fundamentos científicos que auxiliam na análise de pedidos que envolvem procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos. Tal núcleo é composto por profissionais de saúde do TJ que contam com apoio de especialistas que atuam nas instituições conveniadas da rede. Logo, diante dos argumentos expostos na contestação e dada a precisa justificativa apresentada a fls. 232 e ss, aliada ao requerimento do Ministério Público de fl. 244, reputo realmente necessário o acionamento do Nat-Jus. Como pontos controvertidos, fixo, genericamente: efetiva necessidade do tratamento acima indicado; e, em caso negativo, a suficiência, para o caso do paciente, dos métodos já ofertados no rol da ANS. Encaminhe-se o pedido de resposta técnica ao email [email protected], instruindo-o com o formulário preenchido, cópia da petição inicial, número do processo, senha de acesso e documentos de fls. 44, 45, 193/194 e 248. Com a vinda da referida resposta técnica, dê-se ciência às partes, que poderão se manifestar no prazo comum de 15 dias. Após, remetam-se os autos ao Ministério Público. Intimação - ADV: Agnaldo Leonel (OAB 166731/SP), Fábio Pereira Leme (OAB 177996/SP), Marcelo de Oliveira Lavezo (OAB 227002/SP) Processo 1004718-33.2023.8.26.0223 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Valentim Mendes Ruiz - Reqdo: Unimed de Santos - Cooperativa de Trabalho Médico - DECISÃO Processo Digital nº:1004718-33.2023.8.26.0223 Classe - AssuntoProcedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar Intime-se. Guaruja, 23 de agosto de 2023. DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE NOS TERMOS DA LEI 11.419/2006, CONFORME IMPRESSÃO À MARGEM DIREITA

25/08/2023, 00:00

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Advogados / Representantes(6)

Baixa Definitiva

Trânsito em julgado

Petição (Petição (outras))

Protocolo de Petição

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Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

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Não-Provimento

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