Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2181913/PR (2024/0431931-9)
RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
RECORRENTE: UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS: ARMANDO GARCIA GARCIA - PR004903
CAMILA JORGE UNGARATTI RIBEIRO SUZUKI - PR061937
RECORRIDO: MARCO ANTONIO LUZ
RECORRIDO: AMANDA GODA GIMENES
RECORRIDO: MARCELA ROCHA SCALASSARA
ADVOGADOS: AMANDA GODA GIMENES (EM CAUSA PRÓPRIA) - PR050253
MARCELA ROCHA SCALASSARA (EM CAUSA PRÓPRIA) - PR076480
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto pela UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fulcro no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSOS DE APELAÇÃO DA REQUERIDA, E DAS PROCURADORAS DO AUTOR. DETERMINAÇÃO, PELO STJ, DE NOVO JULGAMENTO DO RECURSO DE APELAÇÃO NO TOCANTE À COBERTURA DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, SEGUNDO O ENTENDIMENTO PROFLIGADO POR AQUELA CORTE NO TOCANTE AO DEFERIMENTO DE PROCEDIMENTOS NÃO INCLUSOS NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CISTOPROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA, PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA QUANTO À TÉCNICA A SER UTILIZADA. DOCUMENTOS QUE DENOTAM A EFICÁCIA E EFICIÊNCIA DO TRATAMENTO PARA A MELHORA DO QUADRO DE SAÚDE DO AUTOR. TÉCNICA MENOS INVASIVA. RECUSA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO ANTERIORMENTE PROLATADO POR ESTA C. CÂMARA. RECURSO DE APELAÇÃO I, DA OPERADORA, CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DE APELAÇÃO II, DAS PROCURADORAS DO AUTOR, CONHECIDO E PROVIDO" (e-STJ fls. 715). No seu arrazoado, a recorrente alega violação dos seguintes dispositivos legais com as respectivas teses: (i) art. 373 do Código de Processo Civil - porque o indeferimento da produção de prova pericial resulta em cerceamento de defesa; (ii) arts. 10, §4º, §12 e §13, da Lei nº 9.656/1998 e 47 do Código de Defesa do Consumidor - haja vista que a recusa de cobertura obedeceu aos critérios legais e contratuais, porquanto o procedimento solicitado não consta no rol taxativo da ANS, inexistindo obrigatoriedade de custeio ou abusividade na conduta da recorrente, devendo ser observadas a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e a Lei nº 14.454/2022; (iii) art. 18 do Código de Processo Civil - visto que deve ser reconhecida a ilegitimidade ativa do recorrido para o pedido de reembolso, pois "(...) Ao reconhecer que o documento que comprova o desembolso está em nome de pessoa que não compõe o polo ativo, o pedido de reembolso deveria ser afastado, na medida em que o autor da ação não possui legitimidade para pleitear reembolso de valores que não despendeu" (e-STJ fl. 747); (iv) art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 - em virtude da impossibilidade de reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, devendo ser limitado à tabela de preços praticada pelo plano de saúde; e (v) art. 85, §2º, do Código de Processo Civil - pois não é possível a incidência de honorários recursais sobre a obrigação de fazer, devendo ser calculado apenas sobre a obrigação de pagar. Apresentadas contrarrazões às e-STJ fls. 769/799, o recurso foi admitido na origem. É o relatório. DECIDO. A irresignação não merece prosperar. De início, a determinação da realização de provas é uma faculdade do magistrado, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. Dessa forma, o juízo acerca da produção da prova compete soberanamente às instâncias ordinárias, e o seu reexame, na estreita via do recurso especial, encontra óbice na Súmula nº 7/STJ. A propósito: "AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. PERDA DO ÔNIBUS PELA PASSAGEIRA. TRANSPORTE INTRAESTADUAL. FATOS ALEGADOS APENAS EM RÉPLICA. CERCEAMENTO DE DEFESA INOCORRÊNCIA PROVA DOCUMENTAL PRODUZIDA ILIDIU NECESSIDADE DE PROVA TESTEMUNHAL PRETENDIDA. SÚMULA 7/STJ. INCIDÊNCIA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE TODOS OS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. SÚMULA 283/STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O exame da pretensão recursal de reforma do v. acórdão recorrido - sobre a suficiência da prova documental, alegação de fatos novos em réplica, desnecessidade de dilação probatória para a oitiva de prova testemunhal - exigiria o revolvimento e a alteração das premissas fático-probatórias estabelecidas pelo v. acórdão recorrido, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos dos enunciados de Súmula 7 do STJ. 2. A subsistência de fundamento inatacado apto a manter a conclusão do aresto impugnado impõe o não conhecimento da pretensão recursal, a teor do entendimento disposto na Súmula nº 283/STF. Aplicação analógica. 3. Agravo Interno não provido." (AgInt no AREsp 1.387.149/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/05/2019, DJe 04/06/2019) "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. DANOS MORAL E MATERIAL. PROVA PERICIAL E TESTEMUNHAL. INDEFERIMENTO. PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. INDENIZAÇÃO. PREJUÍZOS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA Nº 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O nosso sistema processual Civil é orientado pelo princípio do livre convencimento motivado, cabendo ao julgador determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, bem como indeferir aquelas que considerar inúteis ou protelatórias. 3. É firme a jurisprudência desta Corte Superior no sentido de que compete às instâncias ordinárias exercer juízo acerca da necessidade ou não da produção de prova pericial e testemunhal, haja vista sua proximidade com as circunstâncias fáticas da causa, cujo reexame é vedado em recurso especial, a teor da Súmula nº 7/STJ. (...) 6. Agravo interno não provido." (AgInt no AREsp 1.488.982/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 24/11/2020) Quanto ao mérito, no julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe S alomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior chegou à conclusão de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Nesse contexto, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação de casos concretos: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratal para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Ademais, diante da aplicabilidade imediata da lei nova, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observados, a partir da sua vigência, os critérios trazidos pela Lei nº 14.454/2022, conforme o art. 10, § 13: "Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". Como se verifica, a inovação normativa praticamente positivou os critérios delineados pela Segunda Seção do STJ. Em outras palavras, a Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Assim, com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. Cabe ressaltar que os efeitos práticos serão similares, isto é, tais efeitos ultrapassam eventuais rótulos reducionistas. A respeito, confira-se o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde: "Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei nº 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico" Nesse contexto, verifica-se que a Corte estadual decidiu em conformidade com a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, atraindo a incidência da Súmula nº 568/STJ. Confiram-se: "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL DEFICIENTE. SÚMULA N. 284/STF. CITAÇÃO DE ARTIGOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. CIRURGIA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. (...) 4. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes. 5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes. 5.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da cirurgia integrante do tratamento de câncer da parte agravada (prostatectomia robótica), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 6. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 7. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes. 7.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ. 8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido." (AgInt no REsp 2.108.528/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024 - grifou-se) "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA ROBÓTICA. RECUSA ABUSIVA. SÚMULA N. 7/STJ. 1. Discute-se nos autos a obrigatoriedade de cobertura de procedimento cirúrgico fora do rol da ANS indicado a paciente com câncer de próstata. 2. Na hipótese, o TJSP julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta e abusiva negativa de cobertura ao tratamento médico-cirúrgico solicitado, por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Alterar os fundamentos do acórdão recorrido demandaria uma reanálise do quadro fático e probatório dos autos, o que esbarraria na Súmula n. 7. 3. No julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Nesse precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n.1.949.270/SP, relator Ministro Marco buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). Agravo interno improvido." (AgInt no REsp 1.988.868/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 20/3/2024 - grifou-se) Acrescente-se que esta Corte Superior possui entendimento consolidado no sentido de que é obrigatório o custeio de exames e procedimentos para o tratamento de câncer pelos planos de saúde, como é o caso dos autos, em que o recorrido foi diagnosticado com câncer de próstata. Nesse sentido: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS JULGADA PROCEDENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-SCAN. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. RECUSA. ABUSIVIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. SÚMULA 83/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO PELA CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI TIDOS POR VIOLADOS. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO DO RECLAMO. SÚMULA 284/STF. REVISÃO DAS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, a Súmula n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional. Precedentes. 2. A ausência de indicação dos artigos tidos por vulnerados ou que tiveram a interpretação divergente não permite verificar se a legislação federal infraconstitucional ficou, ou não, malferida, sendo de rigor a incidência da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. 3. Reverter a conclusão do acórdão recorrido, para acolher a pretensão recursal, demandaria, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do acervo fático-probatório dos autos, providências vedadas no âmbito do recurso especial, ante os óbices das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp 2.098.663/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023 - grifou-se) "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO EVIDENCIADO. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABLAÇÃO POR MICRO-ONDAS. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO DESPROVIDO. (...) 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, 'fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS' (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3. No caso, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4. Consoante a jurisprudência do STJ, 'a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário' (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. (...) 7. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp 2.076.263/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023 - grifou-se) "AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. AUTOR PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA. 1. A necessidade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica, como no caso dos autos, em que a realização do exame PET-SCAN se apresenta indispensável para o tratamento de neoplasia maligna de alto grau, acometida pela parte recorrida, de forma que deve ser garantida a cobertura do referido procedimento. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp 1.984.029/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023 - grifou-se) "CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PET-CT OU PET-SCAN. PRESCRITO POR MÉDICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. NEGATIVA ILÍCITA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, 'fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS' (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 3. No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese e m que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Precedentes. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido." (AgInt no REsp 2.099.007/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023 - grifou-se) A respeito da ilegitimidade ativa, o tribunal de origem afastou a alegação sob os seguintes fundamentos: "(...) Extrai-se, portanto, que a legitimidade está relacionada ao direito material objeto da lide; em outras palavras, à titularidade da parte autora sobre o direito postulado e à responsabilidade da parte ré pelo cumprimento da obrigação. (...) Nesses termos, o pagamento realizado por terceiro sem interesse não detém o condão de alterar o elemento subjetivo da obrigação - os sujeitos da relação obrigacional -, representado pelo credor e o devedor, pois inexiste sub-rogação. Com isso, o terceiro tem direito de eventualmente postular reembolso em face do devedor originário – in casu, o autor –, mas não em face do plano de saúde, parte esta que, em verdade, deveria ter arcado com o custeio da intervenção cirúrgica, em observância ao contrato firmado. (...) Portanto, embora os honorários do hospital tenham sido pagos por terceiro não interessado, não houve a sub-rogação, de modo que se faz cabível que o titular originário do direito - o autor - requeira em juízo o reembolso da despesa não adimplida pelo plano. (...) Aqui cumpre registrar que os honorários foram pagos pela ex-mulher do autor, conforme revelado no mov. 57.1, o que nesses casos é perfeitamente razoável e admissível, considerando as circunstâncias do caso e a gravidade da doença do autor, quando familiares e pessoas ligadas por vínculo, afetivo prestam esse auxílio que deve ser rápido, sem delongas" (e-STJ fls. 493/494 - grifou-se). Tais fundamentos, entretanto, não foram objeto de impugnação pela parte recorrente, atraindo a incidência, por analogia, da Súmula nº 283/STF: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando a decisão recorrida assenta em mais de um fundamento suficiente e o recurso não abrange todos eles." Sobre o tema: "CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RESCISÃO DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ENVIO DA NOTIFICAÇÃO. NÃO COMPROVAÇÃO. FUNDAMENTOS NÃO IMPUGNADOS. SÚMULA Nº 283 DO STF, POR ANALOGIA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A ausência de combate aos fundamentos do acórdão recorrido, suficientes por si só, para a manutenção do decidido acarreta a incidência da Súmula n.º 283 do STF. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido." (AgInt no AREsp 2.157.654/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023 - grifou-se). Por fim, no tocante ao reembolso e aos honorários de sucumbência, igualmente se constata que a conclusão adotada pela Corte Estadual encontra-se em harmonia com a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, atraindo a aplicação da inteligência da Súmula nº 568/STJ. Confiram-se: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. PACIENTE COM CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, 'fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS' (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, DJe de 24.2.2022). 2. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe de 24.5.2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, DJe de 7.5.2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe de 17.3.2020. 3. A jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que, 'nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora' (AgInt no AREsp 2.534.737/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, DJe de 7.6.2024). 4. Entretanto, 'o usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes' (AgInt no AREsp 2.561.564/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJe de 22.8.2024). 5. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 6. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp 2.054.006/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024, DJEN de 6/12/2024 - grifou-se) "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REANÁLISE DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. 1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida resolução. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente. 2. 'A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.' (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). 3 Na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde. 4. Quanto aos danos morais, o recurso especial não comporta exame, na medida em que a pretensão demanda o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). Agravo interno improvido." (AgInt no REsp 2.108.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024) "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF e 211 DO STJ. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. DESPESAS MÉDICAS. INADIMPLEMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. CUSTEIO. EXCLUSÃO. IMPOSSIBILIDADE. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. VERBA HONORÁRIA. VALOR. PARÂMETROS DO ART. 85, § 2º, DO CPC/2015. REVISÃO. DESCABIMENTO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. (...) 5. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes. 5.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida à cobertura médica. 6. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). (...) 10. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no AREsp 2.460.792/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 20/6/2024) "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO MÉDICO. URGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. AFASTAMENTO DA TABELA. SÚMULA 83/STJ. REVISÃO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (...) 2. A restituição das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitida somente em hipóteses excepcionais, observada a tabela praticada no mercado. Contudo, em caso de inexecução contratual, será devido o reembolso integral. (...) 6. Agravo interno desprovido." (AgInt no AREsp 2.555.327/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 13/6/2024 - grifou-se) "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DOS DANOS MORAIS MAIS O MONTANTE ECONÔMICO DO CUSTEIO DAS DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SÚMULA 7/STJ AFASTADA. DESNECESSIDADE DE REVISÃO DE FATOS E PROVAS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça 'manifesta-se no sentido de que a condenação na obrigação de fazer ostenta benefício econômico, que se consubstancia no valor da cobertura indevidamente negada, e, portanto, deve ser incluída na base de cálculo da verba honorária fixada em percentual sobre a condenação' (AgInt no REsp n. 1.949.138/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022). 2. A demanda ostenta caráter condenatório, tendo a operadora de plano de saúde sido condenada à obrigação de custeio do tratamento médico e à reparação de danos morais, de modo que os honorários sucumbenciais devem ser fixados sobre o total da condenação. Desnecessidade de reexame de fatos e provas. Óbice da Súmula 7/STJ afastado. 3. Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp 1.902.069/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 28/9/2022 - grifou-se) "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. AÇÃO CONDENATÓRIA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. ART. 85, § 2º, DO CPC/2015 E RESP 1.746.072/PR. VALOR DA CONDENAÇÃO ENGLOBA A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E OS CUSTOS DO PROCEDIMENTO MÉDICO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Decisão agravada reconsiderada, na medida em que reconhecido o prequestionamento do art. 85, § 2º, do NCPC. 2. Nos termos da jurisprudência firmada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, os honorários devem ser fixados segundo a 'seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II. a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II. b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º)' (REsp 1746072/PR, Rel. p/ acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/2/2019, DJe 29/3/2019). 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, nas lides em que se discute a extensão da cobertura assistencial por parte dos planos de saúde, a obrigação de fazer determinada na sentença possui natureza condenatória e pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes. 4. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a decisão judicial transitada em julgado com a procedência dos pedidos de cumprimento da obrigação de fazer (fornecimento de cobertura de procedimento médico-hospitalar) e da obrigação de pagar quantia certa (compensação por danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações impostas à operadora de plano de saúde. Precedentes. 5. Na espécie, a demanda ostenta caráter condenatório, pois a operadora de plano de saúde foi condenada ao fornecimento de medicamentos e ao pagamento de compensação por danos morais. Dessa forma, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados sobre o valor total da condenação, consoante a regra do art. 85, § 2º, do CPC/2015. 6. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão ora agravada e, em novo julgamento, dar parcial provimento ao recurso especial." (AgInt no REsp 1.973.850/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 26/5/2022 - grifou-se) Ante o exposto, conheço em parte do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento. Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, os quais devem ser majorados para o patamar de 15% (quinze por cento) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observado o benefício da gratuidade da justiça, se for o caso. Publique-se. Intimem-se. Relator
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA