Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2187250/RJ (2024/0462535-0)
RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
ADVOGADOS: JULIANA MARIA DE ANDRADE BHERING CABRAL PALHARES - RJ120077
LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA - RJ125421
RECORRIDO: JUNIO BATISTA DA SILVA
ADVOGADO: JAMARI MARIA COUTINHO MARTINS - RJ166068
DECISÃO Examina-se recurso especial interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A., fundamentado na alínea “a” do permissivo constitucional. Recurso especial interposto em: 13/08/2024 Concluso ao gabinete em: 18/12/2024 Ação: de obrigação de fazer c/c nulidade de cláusula contratual ajuizada por JÚNIO BATISTA DA SILVA em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. visando a internação em clínica não credenciada para o tratamento de dependência química, devido a falta de vagas na rede credenciada. Sentença: julgou procedente a demanda para condenar a agravante no custeio integral das despesas na clínica em que o autor foi internado, do 1º até o 30º dia de internação, respeitada a cláusula de coparticipação a partir do 31º dia, e autorizou a transferência do paciente para clínica credenciada ao seu plano, tão logo seja disponibilizada vaga e ainda vigente o contrato de assistência à saúde. Acórdão: negou provimento ao recurso da Amil, nos termos da seguinte ementa: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE SAÚDE. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO E TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA FORA DA REDE CREDENCIADA. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. DEFERIMENTO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO PELA SEGURADORA DE QUE POSSUÍA VAGA EM HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO CONTRATUALMENTE PREVISTA. DEVER DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO DE FORMA INTEGRAL NOS PRIMEIROS 30 DIAS DE INTERNAÇÃO. 1. Acervo probatório carreado aos autos, especialmente o laudo médico psiquiátrico, revela que o autor, quando da internação hospitalar, encontrava-se em grave surto e transtorno mental gerado pelo uso contínuo de múltiplas drogas e outras substâncias psicoativas, situação emergencial que exigia tratamento. 2. A ré, a seu turno, não comprova a disponibilização de vaga em rede credenciada, a teor do que determina o art. 373, II, CPC, não se desincumbindo de seu ônus probatório. Sequer tendo impugnado o protocolo de atendimento colacionado aos autos. 3. Expressa previsão contratual quanto à possibilidade de preexistência e a dispensa do cumprimento de prazos de carência. Não obstante, segundo o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e art. 3º, XIV, da Resolução Normativa ANS nº 259/2011, ultrapassado o prazo de carência de 24 horas, a operadora deve prestar integral atendimento e de forma imediata, nos casos de emergência e urgência. Inteligência do verbete sumular 597 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Superior Tribunal de Justiça que tem manifestado entendimento predominante no sentido de que as Operadoras somente estão obrigadas a cobrir até os limites de reembolso previstos contratualmente. Este posicionamento, todavia, encontra algumas excepcionalidades, que são os casos de urgência da internação, recusa do hospital referenciado em receber o paciente, e inexistência de profissionais ou estabelecimentos conveniados na localidade. 5. De acordo com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, apesar da possibilidade de os planos de saúde de limitarem o reembolso de despesas aos custos de sua própria rede de profissionais conveniados, esta liberalidade encontra óbice nos casos de inexistência de médicos e estabelecimentos credenciados, hipótese em que o custeio integral da despesa se impõe. 6. O reembolso parcial das despesas, limitado à tabela do plano de saúde, em caso de ausência de vagas em instituições conveniadas, aliada a existência de cláusula de coparticipação, resultaria em desvantagem exagerada ao consumidor, de sorte que o custeio integral das despesas médicas durante os primeiros 30 dias de internação, conforme determinado na sentença, não merece reparo. 7. Precedente. NEGATIVA DE PROVIMENTO AO RECURSO.” Embargos de Declaração: opostos pela recorrente, foram rejeitados. Recurso especial: aponta violação dos artigos 1.022, II, do CPC e 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Sustenta que o custeio/reembolso deve ser limitado às obrigações contratuais, mesmo em casos de urgência ou emergência. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada. A 2ª Seção do STJ, por ocasião do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, DJe 17/12/2020, consolidou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. Sucede, no entanto, que a Terceira Turma, recentemente, fez a distinção da hipótese tratada na referida orientação jurisprudencial com as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este; vejamos: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA OPERADORA. INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO REEMBOLSO INTEGRAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. JULGAMENTO: CPC/2015. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 28/10/2014, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/04/2019 e atribuído ao gabinete em 02/10/2019. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar os valores despendidos com a realização de cirurgia buco-maxilo-facial; (iii) o valor a ser reembolsado. 3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020). 5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário. 6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. 7. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material. 8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 9. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1/12/2020.) No particular, consta do acórdão recorrido o seguinte: "Os laudos de fls. 30 e 31, bem como o de fls. 249 e ss., são precisos no tocante ao diagnóstico, declarando a necessidade de internação em clínica especializada para a manutenção da saúde do requerente. O autor afirma na inicial que não obteve êxito na internação em uma das clínicas credenciadas da ré, sob alegação de ausência de vaga, informando para tanto, protocolo de atendimento. Afirma que sua genitora conseguiu interná-lo na Clínica Vitta (não credenciada), situada em Pindamonhangaba, SP, tendo sido transferido para uma das filiais do Rio de Janeiro, em 15/03/2021, onde vem sendo assistido pela equipe multidisciplinar, sem previsão de alta, em regime fechado. A ré, a seu turno, não comprova a disponibilização de vaga em rede credenciada, a teor do que determina o art. 373, II, CPC, não se desincumbindo de seu ônus probatório. Sequer impugna o protocolo de atendimento informado. O acervo probatório carreado aos autos, especialmente o laudo médico psiquiátrico (anexos 328-329), revela que o autor, quando da internação hospitalar, encontrava-se em grave surto e transtorno mental gerado pelo uso contínuo de múltiplas drogas e outras substâncias psicoativas, situação emergencial que exigia tratamento. (...) O Superior Tribunal de Justiça tem manifestado entendimento predominante no sentido de que as Operadoras somente estão obrigadas a cobrir até os limites de reembolso previstos contratualmente. Este posicionamento, todavia, encontra algumas excepcionalidades, que são os casos de urgência da internação, recusa do hospital referenciado em receber o paciente, e inexistência de profissionais ou estabelecimentos conveniados na localidade. Fundamenta o demandante o seu pedido na hipótese de inexistência de rede referenciada apta à internação e tratamento solicitados pela profissional médica que assiste o agravado, havendo grande verossimilhança nas alegações contidas na Exordial, se considerarmos todas as informações produzidas nos autos. Está em discussão, portanto, o direito do consumidor de realizar o tratamento por profissional e em clínica de sua confiança, de um lado, e de outro a seguradora, que obrigada judicialmente a custear o procedimento, informa a existência de rede referenciada, sem, entretanto, produzir elementos informativos que demonstre a existência de vaga em clínica credenciada. De acordo com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, apesar da possibilidade de os planos de saúde de limitarem o reembolso de despesas aos custos de sua própria rede de profissionais conveniados, esta liberalidade encontra óbice nos casos de inexistência de médicos e estabelecimentos credenciados, hipótese em que o custeio integral da despesa se impõe. Nestes casos, o consumidor pode optar por realizá-lo através de clínica não integrante da rede credenciada e a operadora deve custear as despesas integralmente. Muito embora filie-me ao entendimento de que a Operadora de Plano de Saúde pode limitar o reembolso das despesas quando o procedimento for realizado fora da rede credenciada, inclino-me ao convencimento de que o reembolso parcial das despesas, limitado à tabela do plano de saúde, em caso de ausência de vagas em instituições conveniadas, aliada a existência de cláusula de coparticipação, resultaria em desvantagem exagerada ao consumidor, de sorte que o custeio integral das despesas médicas durante os primeiros 30 dias de internação, conforme determinado na sentença, não merece reparo." (fls. 451/455, e-STJ). Tem-se que a hipótese dos autos não se refere a pedido de reembolso de despesa médica realizada fora da rede credenciada por escolha do beneficiário, no qual não se teria direito ao reembolso. Como restou delineado no acórdão recorrido, a hipótese dos autos é de verdadeiro inadimplemento contratual, no qual a operadora de plano de saúde, em situação de urgência, não disponibilizou vaga para internação dentro de sua rede credenciada. O reembolso perquirido tem, portanto, a natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde, portanto. Não é outro o entendimento da Quarta Turma deste Sodalício, como se vê dos seguintes julgados: PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 3. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 5. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 6. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.956.468/SP, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022. 7. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 8. Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal de origem sobre a obrigação da empresa de saúde de custear a terapêutica postulada, indisponível na rede credenciada. 9. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023.) PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral. 5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. 6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1/9/2021.) Assim, o acórdão deve ser mantido, nos termos da Súmula 568/STJ. Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, III e IV, “a”, do CPC, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parte agravada em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em 12% sobre o valor da condenação (e-STJ fls. 456) para 17%. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator
NANCY ANDRIGHI