Recurso Especial 1003276-44.2022.8.26.0004 - STJ

Recurso Especial 1003276-44.2022.8.26.0004 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2193096/SP (2025/0019392-4) RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DA COMISSÃO GESTORA DE PRECEDENTES RECORRENTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A ADVOGADOS: MARIA EMILIA GONÇALVES DE RUEDA - PE023748 ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA - PE016983 RUEDA E RUEDA ADVOGADOS - PE001205 RECORRIDO: JAILSON FARIAS ALTINO ADVOGADO: GERALDO SOUSA VIEIRA - RJ130885 DESPACHO O recurso especial discute acerca do direito (e sua extensão) do usuário de plano de saúde ao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas em caráter particular, nas hipóteses de urgência/emergência e insuficiência da rede credenciada. O presente reclamo foi encaminhado pelo Ministro Antonio Carlos Ferreira no intuito de apreciar a viabilidade de qualificação do recurso como representativo da controvérsia. Além disso, Sua Excelência solicitou "a indicação de outros processos semelhantes, preferencialmente aqueles instruídos com parecer de junta médica, consulta ao e-NatJus ou laudo pericial" (fl. 582). Para subsidiar a análise, com fundamento no art. 44 do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça (RISTJ) e na delegação prevista na Portaria STJ/GP 59, de 5 de fevereiro de 2024, determinou-se a abertura de vista dos autos ao Ministério Público Federal e a intimação das partes para que se manifestassem sobre a possível afetação desse recurso ao rito dos repetitivos. A Procuradoria-Geral da República entende que estão preenchidos os requisitos para a submissão do recurso especial à sistemática dos repetitivos, em especial por identificar a convergência de entendimentos no STJ em relação à matéria, bem como por conta da "crescente judicialização de demandas relacionadas à cobertura de despesas realizadas fora da rede credenciada das operadoras de saúde, com grande impacto social, enquadrando-se na competência do STJ de uniformizar a tese relativa ao direito (e sua extensão) do usuário de plano de saúde ao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas em caráter particular, nas hipóteses de urgência/emergência e insuficiência da rede credenciada" (fls. 606-607). A recorrente, operadora de Plano de Saúde, manifesta no mesmo sentido do Ministério Público e destaca a relevância da formação de precedente vinculante sobre a questão jurídica destes autos. Além de outros fundamentos, sinaliza que a "decisão do STJ como representativo da controvérsia contribuirá significativamente para a pacificação do entendimento sobre essa matéria, garantindo que os beneficiários tenham clareza sobre seus direitos e deveres, e que as operadoras possam operar dentro de parâmetros econômicos sustentáveis" (fl. 610). A parte recorrida também se posiciona favoravelmente à afetação, mencionando a importância da pacificação nacional da matéria, a qual "tem gerado decisões díspares nos Tribunais de Justiça, ocasionando insegurança jurídica e tratamento desigual para situações fáticas semelhantes" (fl. 616). Inicialmente, registro que o Recruso Especial n. 2.206.908/PE foi destacado para tramitar conjuntamente com esse recurso na condição de representativo de controvérsia tendo em vista veicular questão jurídica idêntica a destes autos. No entanto, foi homologado o pedido de desistência do recurso e ele não mais tramita como possível candidato à submissão ao rito dos repetitivos. Por outro lado, em relação a este recurso, verifica-se controvérsia jurídica multitudinária, com relevante impacto jurídico, social e econômico, porquanto toca nos direitos do consumidor relativos aos limites da cobertura pelas operadoras de planos de saúde, nas hipóteses de urgência/emergência e insuficiência da rede credenciada, bem como na gestão de seus custos. No que tange ao entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre a matéria, verifica-se que esta Corte se debruça sobre o assunto há algum tempo. Inclusive, foi possível localizar 12 (doze) informativos pertinentes à questão e, dentre eles, o mais antigo - Informativo n. 386, do período de 9 a 13 de março de 2009, o que demonstra a importância de se instituir um precedente vinculado. Ademais, saliento que a temática foi objeto da Controvérsia n. 551, de relatoria do Ministro Marco Aurélio Bellizze, cancelada em 21 de novembro de 2023, porque o relator entendeu à época a necessidade "de maior reflexão e consolidação de entendimento pelos membros dos respectivos órgãos colegiados da Segunda Seção". Observa-se, ainda, que, em 2020, a Segunda Seção deliberou quanto ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. Nesse sentido (grifo nosso): EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) Todavia, apesar do entendimento firmado pela Segunda Seção do STJ, o aporte de recursos especiais acerca do mesmo objeto continua recorrente no Tribunal. Em pesquisa de jurisprudência realizada no portal do STJ, constata-se que há, até o momento, mais de 200 acórdãos proferidos depois desse julgamento, pelos Ministros da Terceira e Quarta Turmas. A título de exemplo (grifo nosso): AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRUGICO. REEMBOLSO INTEGRAL. REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA Nº 7/STJ. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. DISCUSSÃO PATRIMONIAL. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, tais como a urgência na realização do procedimento e na hipótese em que não ofertado o tratamento na rede credenciada. Precedentes. 2. A revisão das conclusões da Corte de origem quanto à existência de profissionais habilitados na rede credenciada demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento vedado em recurso especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ.3. A aplicação da Súmula nº 7/STJ em relação ao recurso especial interposto pela alínea "a" do permissivo constitucional prejudica a análise da mesma matéria indicada no dissídio jurisprudencial.4. Há configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. 5. Na hipótese, não restaram configurados os danos morais, tendo em vista que a questão controvertida posta nos autos refere-se tão somente ao montante a ser pago a título de reembolso do procedimento cirúrgico outrora realizado. 6. Agravo conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, dar-lhe provimento. (AREsp n. 2.851.013/AL, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 9/5/2025.) DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por cooperativa de trabalho médico contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais em apelação cível nos autos de ação de ressarcimento de despesas médicas. 2. O acórdão recorrido condenou o plano de saúde ao reembolso das despesas referentes a procedimento realizado em hospital não credenciado, nos limites do contrato, apesar da ausência de comprovação de urgência ou emergência e da impossibilidade de utilização dos serviços da rede credenciada. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se é possível o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, na ausência de comprovação de urgência ou emergência e da impossibilidade de utilização dos serviços da rede credenciada. III. Razões de decidir 4. A jurisprudência do STJ estabelece que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente é admitido em casos excepcionais, como de urgência ou emergência, de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou de impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 5. O acórdão recorrido diverge da orientação do STJ ao permitir o reembolso sem comprovação das condições excepcionais exigidas, sendo necessário reformar a decisão para afastar a obrigatoriedade de reembolso. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso provido para afastar a obrigatoriedade de custeio de procedimento realizado fora da rede credenciada. Tese de julgamento: "O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é admitido em casos de urgência ou emergência, de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou de impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.934.900/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022. (AgInt no AREsp n. 2.573.271/MG, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 15/5/2025.) Por isso, a sujeição deste processo, com a proposta de reafirmação do entendimento firmado pela Segunda Seção, conferirá, ressalvada conclusão diversa do relator, maior racionalidade aos julgamentos e, em consequência, estabilidade, coerência e integridade à jurisprudência, conforme idealizado pelos arts. 926 e 927 do Código de Processo Civil. Por fim, registro que diante da homologação do pedido de desistência do REsp n. 2.206.908/PE, o Núcleo de Gerenciamento de Precedentes e Ações Coletivas - NUGEPNAC está na busca de processos aptos que atendam à solicitação do Ministro Antonio Carlos Ferreira. Nos termos do art. 256, II, do RISTJ, tais recursos, assim que localizados, deverão ser encaminhados ao Ministério Público Federal para elaboração de parecer acerca do preenchimento dos requisitos legais e regimentais para afetação ao rito dos repetitivos. Posteriormente, caso conclua pela admissibilidade, determinarei a distribuição por prevenção a este recurso. Assim, ressalto que, se o relator entender pelo prosseguimento da proposta de afetação antes da distribuição de recursos complementares, será possível suscitar a submissão deste recurso ao rito dos repetitivos em Plenário Virtual, com a solicitação ao Colegiado de autorização para afetar monocraticamente esses outros apelos. Esse procedimento tem sido adotado no âmbito da Segunda Seção, conforme exemplificado pelas seguintes Propostas de Afetação: ProAfR no REsp n. 1.799.367/MG (Tema n. 1040), ProAfR no REsp n. 2.126.264/MS (Tema n. 1279) e ProAfR no REsp n. 2.153.672/SP (Tema n. 1295). À vista do exposto, com fundamento no art. 256-D do RISTJ c/c os arts. 2º e 3° da Portaria STJ/GP 59, de 5 de fevereiro de 2024, redistribua-se este recurso por prevenção ao Ministro Antonio Carlos Ferreira. Publique-se. Presidente da Comissão Gestora de Precedentes e de Ações Coletivas MOURA RIBEIRO

04/06/2025, 00:00

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